Nodulul pulmonar solitar: simptome, diagnostic, complicatii

Nodulii pulmonari solitari sunt cel mai adesea detectați întâmplător atunci când se efectuează un CT sau o radiografie toracică din alte motive sau în timpul screening-ului cancerului pulmonar. Un nodul pulmonar solitar apare ca o opacitate pulmonară unică de dimensiune mai mică de 3 cm, discret și care nu se atașează de marginea pulmonară sau de pleură.

Întrucât primul gest al medicului este de a controla starea ganglionilor aferenți, inflamați în cazul unei dezvoltări de tipul cancerului, în cazul unui nodulul pulmonar solitar limfadenopatia asociată este în mod caracteristic absentă. Deși majoritatea nodulilor pulmonari solitari sunt de natură benignă, aceștia reprezintă provocări de diagnostic pentru medici. Diferențierea naturii benigne și maligne a acestor noduli ar putea fi foarte dificilă în absența biopsiei.

Odată cu complicațiile asociate cu biopsiile sau scanările CT repetate inutil ale toracelui, o abordare sistematică devine esențială în evaluarea acestor noduli. De la publicarea inițială, ghidurile Societății Fleischner (actualizate în 2017) sunt utilizate de majoritatea clinicienilor din întreaga lume pentru evaluarea nodulului pulmonar solitar, precum si al altor noduli pulmonari. Ghidul Societății Fleischner este o abordare internațională, interprofesională a diagnosticului și managementului bolilor toracice.

Densitățile nepulmonare ale țesuturilor moi cauzate de umbrele mameloanelor, veruci, noduli cutanați și anomalii osoase sunt adesea confundate cu un nodul, pe radiografia toracică.

RECOMANDARILE EXPERTILOR DOC

Ce sunt nodulii pulmonari solitari?

Un nodul pulmonar solitar este definit ca o leziune discretă, mai mică de 3 cm în diametru, care este complet înconjurată de parenchim pulmonar, adică nu atinge hilul, mediastinul sau pleura și este fără atelectazie sau revărsat pleural asociat.

Simptome noduli pulmonari solitari

Pacienții cu un nodul pulmonar solitar sunt, de obicei, asimptomatici. Cu toate acestea, nodulii pulmonari solitari pot reprezenta o provocare pentru clinicieni și pacienți. Indiferent dacă este detectat întâmplător sau în timpul unei investigații de rutină, un nodul pe imagistica toracică poate impune un consult oncologic și ridică următoarele întrebări:

Nodulul este benign sau malign?
Ar trebui să fie investigat sau observat?
Ar trebui să fie rezecat chirurgical?

Cauzele nodulilor pulmonari solitari

Nodulii pulmonari solitari sunt în general nemaligni, deși există întotdeauna îngrijorarea pentru neoplasmele maligne. Diagnosticele diferențiale pentru un nodul pulmonar solitar benign includ noduli pulmonari infecțioși, inflamatori, congenitali.

Infecțiile granulomatoase, cum ar fi tuberculoza, infecțiile fungice, inclusiv histoplasmoza, cocciodiomicoza, paraziții precum Echinococcus care provoacă chistul hidatic pulmonar, Paragonimus westermani, cunoscut și sub denumirea de gripă pulmonară chinezească, provoacă opacități pulmonare solitare.

Pneumonia bacteriană este o cauză rară a opacităților pulmonare solitare și poate reprezenta un abces. Cicatricile ca o consecință a infecțiilor anterioare ar putea provoca un nodul pulmonar solitar.

Granuloamele neinfecțioase precum sarcoidoza, alte tulburări inflamatorii precum artrita reumatoidă, granulomatoza cu poliangeită (GPA) sunt exemple de etiologii inflamatorii pentru nodulii pulmonari solitari.

Chisturile bronhogenice și malformațiile arteriovenoase sunt prezente încă de la naștere și s-ar găsi întâmplător chiar și la indivizii asimptomatici.

Alte cauze benigne care s-ar putea prezenta ca nodul pulmonar solitar ar include, de asemenea, obturarea mucusului, atelectazia rotunjită, infarctul pulmonar, fibroamele, lipoamele și hamartoamele.

Nodulii pulmonari solitari se pot prezenta ca o mare varietate de neoplasme maligne, inclusiv carcinom bronhogen (atât carcinoame cu celule mici, cât și cu celule non-mici), cancere metastatice secundar unui cancer mamar, melanom, carcinom de colon, cancer la cap și gât, carcinom renal, carcinom testicular, sarcom; carcinoide, limfoame și sarcoame.

Prevalență noduli pulmonari solitari

Nodulii pulmonari solitari reprezintă una dintre cele mai frecvente anomalii imagistice toracice. Peste un milion de noduli sunt detectați în fiecare an ca o descoperire accidentală, fie pe radiografiile toracice, fie pe CT toracic. În studiile de screening pentru cancerul pulmonar care au înrolat persoane cu risc crescut de cancer pulmonar, prevalența nodulilor pulmonari solitari a variat între 8 și 51%.

Aproximativ 40-50% dintre nodulii pulmonari solitari sunt maligni. Specialiștii au raportat, după o revizuire a literaturii, că majoritatea acestora sunt adenocarcinom (47%), urmați de carcinom cu celule scuamoase (22%). Cancerul pulmonar cu celule mici reprezintă doar 4% dintre nodulii pulmonari solitari maligni.

Date demografice legate de sex și vârstă

Serii raportate sugerează că tumorile pulmonare benigne afectează bărbații mai frecvent decât femeile (adenomul și hamartomul). Riscul de malignitate crește odată cu vârsta. Pentru persoanele cu vârste sub 39 de ani, riscul este de 3%. Riscul crește la 15% pentru persoanele cu vârste între 40 și 49 de ani, la 43% pentru persoanele cu vârsta între 50-59 de ani și la peste 50% pentru persoanele cu vârste peste 60 de ani.

Diagnostic noduli pulmonari solitari

Scopul principal al evaluării unui nodul pulmonar solitar este de a detecta cancerul și infecția activă. Istoricul medical poate dezvălui informații care sugerează cauze maligne și nemaligne ale unui nodul pulmonar solitar și poate include:

fumatul în prezent sau în trecut;
antecedente de cancer sau o tulburare autoimună;
factori de risc pentru cancer (de exemplu, expunerea la azbest, clorură de vinil, radon);
călătoritul sau locuitul în zone cu micoză endemică sau cu prevalență ridicată a tuberculozei;
factori de risc pentru infecții (de exemplu, HIV, deficiență imunitară).

Vârsta înaintată, fumatul și antecedentele de cancer cresc probabilitatea de cancer și sunt analizate împreună cu diametrul nodulului pentru a estima ratele de probabilitate pentru cancer. O examinare fizică amănunțită poate duce la constatări care sugerează o etiologie (de exemplu, un nodul la sân sau o leziune cutanată sugestivă de cancer) pentru un nodul pulmonar, dar nu poate stabili cu siguranță cauza.

Scopul testării inițiale este de a estima potențialul malign al nodulului pulmonar solitar. Primul pas este o analiză a radiografiilor simple și apoi, de obicei, un CT (tomografie computerizată).

Radiografie

Caracteristicile radiografice ajută la definirea potențialului malign al unui nodul pulmonar solitar:

Rata de creștere este determinată prin comparație cu radiografiile toracice sau CT anterioare, dacă acestea sunt disponibile. O leziune care nu s-a mărit în termen de 2 ani sau mai mult sugerează o cauză necanceroasă. Tumorile care au timp de dublare a volumului de la 21 la 400 de zile sunt susceptibile să fie maligne.
Calcificarea sugerează o boală benignă, mai ales dacă este centrală (tuberculom, histoplasmom), concentrică (histoplasmoză vindecată) sau într-o configurație de floricele de porumb (hamartom).
Marginile care sunt spiculate sau neregulate (cantonate) indică mai mult cancerul.
Diametrul <1,5 cm sugerează o cauză necanceroasă; diametrul >5,3 cm sugerează cancerul. Cu toate acestea, excepțiile nemaligne includ abcesul pulmonar, granulomatoza cu poliangeită și chistul hidatic.
Localizarea în lobul superior prezintă un risc mai mare de malignitate.

CT și PET

Aceste caracteristici sunt uneori evidente pe filmul simplu original, dar de obicei necesită CT. CT are o sensibilitate de 70% și o specificitate de 60% pentru depistarea cancerului.

Principalul diagnostic al nodulului pulmonar solitar este imagistica de interval. Recomandările imagistice specifice depind de dimensiunea nodulului și dacă nodulul este transparent, semisolid sau solid și de factorii de risc individuali (antecedente de fumat intens, expunere la azbest, istoric familial de cancer pulmonar, vârstă înaintată).

Imagistica PET poate ajuta la diferențierea nodulilor canceroși și necanceroși. PET-ul este cel mai adesea folosit pentru imaginea nodulilor a căror probabilitate de a fi canceroși este intermediară sau mare. Are o sensibilitate >90% și o specificitate de aproximativ 78% pentru depistarea cancerului.

Cu toate acestea, apar atât rezultate fals-pozitive, cât și fals-negative. Rezultatele fals negative sunt mai probabile dacă nodulii sunt <8 mm. Scanările PET fals negative pot rezulta din tumori inactive din punct de vedere metabolic, iar rezultate fals pozitive pot apărea în diferite afecțiuni infecțioase și inflamatorii.

Culturi

Culturile pot fi utile atunci când informațiile istorice sugerează o cauză infecțioasă (de exemplu, TBC, coccidioidomicoză) ca posibil diagnostic.

Testare invazivă

Opțiunile de testare invazivă includ:

aspirația cu ac transtoracică ghidată prin CT sau cu ultrasunete;
bronhoscopie flexibilă;
biopsie chirurgicală.

Deși cancerele pot fi diagnosticate prin biopsie, tratamentul definitiv este rezecția, astfel încât pacienții cu o probabilitate mare de cancer cu o leziune rezecabilă ar trebui să treacă la rezecție chirurgicală. Cu toate acestea, biopsia bronhoscopică a ganglionilor mediastinali ghidată cu ultrasunete este utilizată din ce în ce mai mult și este recomandată de unii experți ca o modalitate mai puțin invazivă de a diagnostica și a stadializa cancerele pulmonare înainte ca nodulii să fie rezecați chirurgical.

Aspirația transtoracică cu ac este cea mai bună pentru leziunile periferice și este deosebit de utilă dacă etiologiile infecțioase sunt puternic luate în considerare deoarece utilizarea abordului transtoracic, spre deosebire de bronhoscopie, evită posibilitatea contaminării probei cu organisme ale căilor respiratorii superioare. Principalul dezavantaj al aspirației transtoracice cu ac este riscul de pneumotorax, care este de aproximativ 10%.

Bronhoscopia flexibilă permite spălarea endobronșică, periajul, aspirația cu ac și biopsia transbronșică. Randamentul este mai mare pentru leziunile mai mari, situate mai central, dar operatorii cu experiență care folosesc lunete subțiri special concepute pot biopsia cu succes leziunile periferice care au <1 cm în diametru. În cazurile în care nodulii nu sunt accesibili prin aceste abordări mai puțin invazive, este necesară biopsia chirurgicală deschisă.

Tratamentul nodulilor pulmonari solitari

Managementul unui nodul pulmonar solitar se realizează de către medicul oncolog și cel mai bine prin utilizarea unei abordări interprofesionale. Evaluarea dimensiunii nodulilor, aspectului, factorilor de risc ai pacientului și preferinței pacientului sunt esențiale în tratarea nodul pulmonar solitar. Ghidul Societății Fleischner din 2017 face următoarele recomandari:

Nodulii pulmonari solizi mai mici de 6 mm la un pacient cu risc scăzut nu au nevoie de nicio rutină pentru urmărire; dacă este un pacient cu risc ridicat, atunci o scanare CT repetată la 12 luni este opțională.
Dacă nodulul este între 6 și 8 mm, indiferent de riscul pacientului, se recomandă repetarea CT în 6 până la 12 luni și din nou la 18 până la 24 de luni.
Dacă nodulul este mai mare de 8 mm, se ia în considerare repetarea CT la 3 luni față de obținerea unei probe PET/CT sau de țesut. Dacă există un risc ridicat, o biopsie de diagnostic este esențială pentru a distinge etiologia nodulului.
Nodulii în „sticlă șlefuită”: <6 mm nu necesită urmărire de rutină. Dacă sunt peste 6 mm, se repetă CT la 6 până la 12 luni, apoi la fiecare 2 ani pentru un total de 5 ani. Dacă părți ale nodulului sunt solide, se ia în considerare rezecția.
Noduli parțial solizi: <6 mm nu necesită urmărire de rutină. Dacă sunt mai mari de 6 mm, se repetă CT la 3 până la 6 luni, dacă nodulul continuă să crească sau are o componentă solidă persistentă >6 mm, pacientul este considerat cu risc ridicat și trebuie luată în considerare rezecția. O examinare CT trebuie efectuată anual timp de 5 ani dacă nodulul este neschimbat față de o componentă anterioară și solidă <6 mm.
Dacă există mai mulți noduli, se repetă CT la 3 până la 6 luni.
Nodulii clasificați în categoria Lung-RADS 0 trebuie comparați cu imagistica anterioară sau necesită imagistică pulmonară completă înainte de a putea fi clasificați.
Constatările de categoriile 1 și 2 pot continua cu CT cu doză mică anuală.
Constatările de categoria 3 trebuie urmate cu o CT cu doză mică la 6 luni.
Constatările de categoria 4A trebuie urmate cu CT cu doză mică în 3 luni sau PET/CT dacă există o componentă solidă >8 mm.
Categoriile 4B și 4X ar trebui să primească o doză completă CT toracică cu/fără contrast, PET/CT, biopsie sau repetarea CT cu doză mică la 1 lună.

Desigur, cu toate constatările accidentale ale unui nodul pulmonar solitar, există un risc de malignitate. Din acest motiv, se pot lua in calcul si alte opțiuni, inclusiv rezecția chirurgicală fie prin toracotomie deschisă, VATS (chirurgie toracică asistată video), fie RATS (chirurgie toracoscopică robotizată).

Supraviețuirea globală la 3 ani este aceeași pentru toate cele trei opțiuni chirurgicale, dar VATS și RATS au îmbunătățit morbiditatea comparativ cu cea deschisă.

SBRT (radioterapia stereotactică corporală) este o altă formă de tratament care este recomandată doar pacienților cu cancer pulmonar fără celule mici în stadiul I. Supraviețuirea la 5 ani pentru pacienții supuși SBRT este de 37% față de 68% dintre pacienții cărora li s-a efectuat o lobectomie VATS. Candidații chirurgicali trebuie evaluați pentru starea funcțională preoperatorie cu teste funcționale pulmonare în plus față de testarea prechirurgicală standard pentru a determina riscul pentru un pacient în urma unei rezecției sau lobectomiei.

Pacienții pot necesita, de asemenea, chimioterapie, în funcție de diagnosticul nodulului. Nodulii pot progresa sau se pot prezenta ca o obstrucție respiratorie care necesită o bronhoscopie sau o intervenție chirurgicală pentru deschiderea căilor respiratorii

Complicații noduli pulmonari solitari

Complicațiile posibile cauzate de tumorile pulmonare benigne includ pneumonie, atelectazie, hemoptizie și malignitate.

Prognostic și monitorizare noduli pulmonari solitari

Deși majoritatea nodulilor pulmonari solitar sunt benigni, aceștia pot reprezenta un stadiu incipient al cancerului pulmonar. Prevalența globală a malignității la un pacient cu un nodul pulmonar solitar este de la 2% la 23%. Pacienții cu factori de risc multipli și caracteristici maligne la imagistică au un prognostic mai prost.

Ar trebui să fie încurajați să renunțe la fumat dacă sunt fumatori și să raporteze orice simptome noi medicului lor, deoarece acest lucru poate ajuta la diagnosticarea și stadiul corect al nodulului solitar pulmonar.
În timp ce ratele de supraviețuire ale cancerului pulmonar rămân lamentabil de scăzute, în jur de 14-18% la 5 ani, un diagnostic de cancer pulmonar precoce (adică, pus atunci când tumora primară are un diametru <3 cm, fără implicarea ganglionilor limfatici și fără metastaze la distanță [stadiul 1A] ), poate fi asociată cu o rată de supraviețuire la 5 ani de peste 80%.

În consecință, cea mai bună șansă de vindecare a cancerului pulmonar precoce, care se manifestă ca un nodul pulmonar solitar, este diagnosticarea și managementul prompt.

#sfatulDOC

Dacă te-ai hotărât să mergi la medicul oncolog pentru a identifica cea mai potrivită soluție de gestionare a nodulului pulmonar solitar sau a altei afecțiuni pulmonare, pregătește-te să îi adresezi următoarele întrebări:

Ce dietă ar fi mai potrivită în situația ta?
Există alte medicamente sau suplimente care te pot ajuta, când și cât timp le-ai putea lua?
Exista și terapii complementare utile în situația dată?
Ce complicații pot exista dacă renunți la terapia recomandată?
Cum ai putea abandona fumatul, dacă ai acest obicei?

Dacă îți dorești să te programezi la un specialist oncolog, nu mai amâna nicio zi. Timpul și sănătatea ta sunt prețioase! Te poți programa chiar acum, la un medic specialist, în orașul tău, pe DOC TIME. Soluția pentru îmbunătățirea stării tale de sănătate este doar la un click distanță!

Sursă foto: Shutterstock
Bibliografie:
NCBI - Solitary Pulmonary Nodule
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK556143/
Medscape: Solitary Pulmonary Nodule
https://emedicine.medscape.com/article/2139920-overview
MSD Manuals - Solitary Pulmonary Nodule
https://www.msdmanuals.com/professional/pulmonary-disorders/symptoms-of-pulmonary-disorders/solitary-pulmonary-nodule
American Family Physician: Evaluation of the Solitary Pulmonary Nodule
https://www.aafp.org/afp/2015/1215/p1084.html