Este necesara extirparea totala a ganglionilor limfatici in caz de melanom?

Rezumat: Melanomul este un tip de cancer de piele care începe în melanocite (celule producătoare de pigment). Se poate răspândi prin sistemul limfatic la ganglionii limfatici din apropiere și, în unele cazuri, la organele îndepărtate.

Cel mai frecvent factor determinant este radiația ultravioletă (UV) (expunerea la soare și bronzarea în interior), combinată cu factori de risc individuali, cum ar fi pielea deschisă la culoare, numeroase alunițe și anumite modificări genetice moștenite sau dobândite.

Multe melanoame sunt observate inițial ca o pată nouă sau în schimbare pe piele (asimetrie, margini neregulate, culoare variată, modificări ale diametrului sau aspect în evoluție). Boala avansată poate provoca ganglioni limfatici măriți (un nodul nou), dar melanomul incipient poate să nu aibă simptome dincolo de modificarea pielii.

Tratamentul începe de obicei cu îndepărtarea chirurgicală a tumorii primare. Dacă sunt implicați ganglionii limfatici, tratamentul poate include biopsia ganglionului santinelă, supravegherea ecografică activă a bazinului ganglionar, disecția terapeutică a ganglionilor limfatici atunci când ganglionii sunt implicați clinic sau recidivează și - în funcție de stadiu și de biologia tumorii - tratamente sistemice (imunoterapie/terapie țintită) pentru a reduce riscul de recurență. Este important de menționat că, pentru majoritatea persoanelor cu un ganglion santinelă pozitiv, dar fără ganglioni măriți clinic, îndepărtarea totală a ganglionilor limfatici de rutină (disecția completă a ganglionilor limfatici) nu mai este standard, deoarece nu a demonstrat un beneficiu în ceea ce privește supraviețuirea în comparație cu monitorizarea atentă.

1. De ce contează ganglionii limfatici în melanom?
2. De ce nu se mai recomandă extirparea totală a ganglionilor limfatici?
3. Extirparea totală a ganglionilor limfatici nu îmbunătățește supraviețuirea pacienților
4. La ce complicații poate duce extirparea totală a ganglionilor limfatici?
5. Când se mai ia în considerare îndepărtarea totală a ganglionilor limfatici?
a. Ganglioni implicați clinic (disecție terapeutică)
b. Recidiva ganglionară în timpul monitorizării bolii
c. În caz de risc crescut pentru ganglionii santinelă pozitivi
d. Când monitorizarea pacientului nu este fezabilă
6. Cum a schimbat terapia sistemică problema ganglionilor limfatici?

1. De ce contează ganglionii limfatici în melanom?

Melanomul se răspândește adesea treptat: de la tumora cutanată în canale limfatice minuscule și apoi în ganglionii limfatici (regionali) din apropiere. Din acest motiv, ganglionii limfatici au fost mult timp esențiali pentru deciziile privind stadializarea și tratamentul melanomului.

Oamenii aud frecvent despre „îndepărtarea totală a ganglionilor limfatici” și presupun că este întotdeauna necesară. În îngrijirea melanomului, medicii se referă de obicei la una dintre acestea:

Biopsia ganglionului limfatic santinelă (SLNB): îndepărtarea doar a primului ganglion drenant pentru a testa răspândirea microscopică.

Disecția completă a ganglionilor limfatici (CLND): îndepărtarea majorității sau a tuturor ganglionilor după un ganglion santinelă pozitiv, chiar dacă niciun ganglion nu este mărit la examinare/imagistică.

Disecția terapeutică a ganglionilor limfatici (TLND): îndepărtarea ganglionilor limfatici atunci când există o boală evidentă clinic - de exemplu, ganglioni măriți găsiți la examinare, ecografie sau recurență confirmată.

Acest articol se concentrează pe marea întrebare pe care pacienții și-o pun astăzi: Dacă ganglionul limfatic santinelă este pozitiv, trebuie să fie îndepărtați toți ganglionii limfatici rămași?

Pentru majoritatea pacienților, răspunsul modern este: nu în mod obișnuit - iar motivul este o schimbare majoră a dovezilor și a practicii din ultimii ani.

Citeste si Riscul de cancer de piele creste in timpul verii

2. De ce nu se mai recomandă extirparea totală a ganglionilor limfatici?

Din punct de vedere istoric, chirurgii recomandau adesea îndepărtarea întregului bazin ganglionar limfatic dacă se găsea melanom în vreun ganglion, pe baza teoriei că îndepărtarea ar putea:

preveni răspândirea regională ulterioară,
reduce șansa metastazelor la distanță și
îmbunătățește supraviețuirea.

Această abordare pare intuitivă. Problema este că intuiția nu este suficientă - mai ales când intervenția chirurgicală poate provoca complicații pe tot parcursul vieții.

Recomandările Experților DOC

3. Extirparea totală a ganglionilor limfatici nu îmbunătățește supraviețuirea pacienților

De-a lungul timpului, studiile au susținut o strategie diferită pentru multe persoane cu boală micrometastatică (depozite mici găsite doar pentru că ganglionul santinelă a fost îndepărtat și examinat cu atenție).

Recenzii recente aliniate la ghiduri și prezentări generale majore afirmă acum că disecția completă a ganglionilor limfatici nu mai este recomandată în mod obișnuit după un ganglion santinelă pozitiv; în schimb, mulți pacienți pot fi monitorizați, de obicei cu examene fizice și ecografii de înaltă calitate.

De ce această schimbare?

Extirparea completă a ganglionilor limfatici în melanom poate reduce riscul de recidivă a cancerului în bazinul ganglionar respectiv și poate dezvălui ganglioni implicați suplimentari (ganglioni non-santinelă), oferind mai multe informații de stadializare.

Ce nu face disecția completă a ganglionilor limfatici în mod fiabil (pentru majoritatea pacienților cu SLNB pozitiv)?

În general, nu îmbunătățește supraviețuirea specifică melanomului în comparație cu observarea atentă utilizând supravegherea cu ultrasunete la populația tipică de pacienți cu SLNB pozitiv, clinic negativ, descrisă în sintezele de dovezi moderne.

De ce contează acest lucru?

Dacă o intervenție chirurgicală nu vă ajută în mod clar să trăiți mai mult - dar crește șansa de complicații - mulți clinicieni și ghiduri vor prefera o strategie mai puțin invazivă, atâta timp cât este sigură.

4. La ce complicații poate duce extirparea totală a ganglionilor limfatici?

Unul dintre cele mai importante motive pentru a evita îndepărtarea totală inutilă a ganglionilor limfatici este morbiditatea, adică efectele secundare dăunătoare.

Limfedemul este umflarea cronică a unui braț sau picior cauzată de perturbarea drenajului limfatic după îndepărtarea ganglionilor limfatici (uneori agravată de radiații, infecții sau obezitate). Poate varia de la o ușoară greutate la umflare severă, modificări ale pielii, infecții (celulită) și dizabilitate pe termen lung.

Limfedemul asociat cancerului este recunoscut ca o problemă majoră de supraviețuire și necesită adesea tratament pe termen lung (compresie, terapie fizică, îngrijire meticuloasă a pielii).

Studiile efectuate la pacienții cu melanom supuși disecției complete a ganglionilor limfatici raportează rate substanțiale de limfedem, iar riscul poate varia în funcție de bazin (disecțiile inghinale/inghinale sunt adesea mai predispuse la limfedem decât disecțiile axilare/subraț).

Alte riscuri:

Complicații ale plăgilor/serome (acumulări de lichid)
Leziuni sau amorțeală ale nervilor
Mobilitate sau rigiditate redusă
Recuperare mai lungă și timp de absență de la locul de muncă
Posibila nevoie de proceduri suplimentare

Deci, ce înlocuiește îndepărtarea totală a ganglionilor?

Pentru mulți pacienți cu un ganglion santinelă pozitiv și fără alte boli ganglionare evidente clinic, medicii recomandă adesea:

Supraveghere ganglionară activă

Aceasta include de obicei:

examene fizice regulate și o ecografie a bazinului ganglionar la intervale definite (în special în primii 2-3 ani, când riscul de recurență este mai mare).

De ce funcționează ecografia în acest caz?

Ecografia este eficientă în detectarea modificărilor ganglionare precoce și, dacă apare o recurență ganglionară, chirurgii pot efectua o disecție terapeutică în acel moment (în loc să îndepărteze toți ganglionii din timp „pentru orice eventualitate”).

5. Când se mai ia în considerare îndepărtarea totală a ganglionilor limfatici?

Chiar dacă intervenția chirurgicală ganglionară limfatică cu afectare locală (CLND) de rutină este adesea evitată, există încă situații în care chirurgia ganglionară limfatică mai amplă poate fi potrivită.

a. Ganglioni implicați clinic (disecție terapeutică)

Dacă ganglionii limfatici sunt palpabili, clar anormali la imagistică sau confirmați prin biopsie cu boală semnificativă, disecția terapeutică poate face parte din managementul standard - adesea combinată cu decizii de terapie sistemică.

b. Recidiva ganglionară în timpul monitorizării bolii

Dacă supravegherea ecografică detectează recurența în bazin, se poate recomanda o disecție terapeutică pentru a controla boala regională.

c. În caz de risc crescut pentru ganglionii santinelă pozitivi

Unii pacienți au caracteristici asociate cu un risc crescut de încărcare ganglionară (de exemplu, depozite tumorale mai mari în ganglionul santinelă sau ganglioni santinelă multipli pozitivi).

d. Când monitorizarea pacientului nu este fezabilă

Supravegherea necesită:

acces fiabil la ecografii de înaltă calitate,
respectarea vizitelor repetate și
medici cu experiență în interpretarea ecografiilor ganglionare.

Dacă un pacient nu poate finaliza în mod realist supravegherea (distanță, acces limitat sau alte bariere), raportul risc-beneficiu se poate schimba. Datele indică provocări legate de respectarea tratamentului în anumite contexte.

6. Cum a schimbat terapia sistemică problema ganglionilor limfatici?

Tratamentul modern al melanomului se bazează din ce în ce mai mult pe terapia sistemică - în special imunoterapia și terapia țintită - la pacienții cu risc crescut de boală.

De ce este important acest lucru pentru chirurgia ganglionilor limfatici?

Un ganglion santinelă pozitiv este un marker prognostic puternic și ajută la ghidarea deciziilor privind terapia adjuvantă și intensitatea monitorizării.

Cu opțiuni sistemice eficiente, obiectivul principal după pozitivarea ganglionilor limfatici sentinel devine adesea: (1) controlul bolii regionale + (2) reducerea riscului de recurență la distanță - fără a adăuga complicații chirurgicale evitabile.

Cu alte cuvinte, îngrijirea de astăzi se referă adesea mai puțin la „îndepărtarea fiecărui ganglion posibil” și mai mult la „tratarea inteligentă a întregului risc de boală”.

Q&A: Întrebări și răspunsuri

Întrebare 1: Dacă ganglionul meu limfatic santinelă este pozitiv, trebuie automat să fie extirpați toți ganglionii limfatici?
Răspuns: De obicei, nu. Pentru mulți pacienți, supravegherea ecografică activă este preferată disecției complete de rutină a ganglionilor limfatici, deoarece beneficiul supraviețuirii nu a fost demonstrat, iar riscul de complicații este semnificativ.

Întrebare 2: Care este principalul avantaj al omiterii extirpării totale a ganglionilor limfatici?
Răspuns: Evitarea intervențiilor chirurgicale inutile reduce riscul complicațiilor pe termen lung - în special limfedemul - permițând în același timp o monitorizare atentă și intervenții chirurgicale de „salvare”, dacă este necesar.

Întrebare 3: Ce implică monitorizarea ganglionară activă?
Răspuns: Controale regulate plus ecografie a bazinului ganglionar la intervale programate, în special în primii ani după diagnosticare.

Întrebare 4: Când este mai probabil să se recomande extirparea ganglionilor limfatici pe o suprafață mai mare?
Răspuns: Când ganglionii limfatici sunt implicați clinic (imagistică palpabilă/anormală/boală voluminoasă dovedită prin biopsie) sau dacă boala ganglionară recidivează în timpul supravegherii - atunci o disecție terapeutică poate ajuta la controlul bolii regionale.

Întrebare 5: Cum afectează medicamentele moderne pentru melanom decizia de extirpare totală a ganglionilor limfatici?
Răspuns: Terapiile sistemice (cum ar fi imunoterapia/terapia țintită) ajută la reducerea riscului de recurență în stadiile cu risc crescut, mutând accentul către o stadializare precisă și un control regional sigur - făcând adesea ca îndepărtarea totală a ganglionilor ganglionari de rutină să fie mai puțin necesară.

Nu uitați că un diagnostic corect poate fi pus doar de către un medic specialist, în urma unui consult și a investigațiilor adecvate. Puteți face chiar acum o programare, prin platforma DOC-Time, aici. Iar dacă nu sunteți siguri la ce specialist ar fi indicat să mergeți, vă recomandăm să începeți cu un consult de medicină internă, pentru care puteți face, de asemenea, programări prin DOC-Time.

Sursă foto: Shutterstock
Bibliografie:
Cutaneous melanoma: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up
https://adoi.it/wp-content/uploads/2025/07/ESMO2024.pdf
Sentinel Lymph Node Biopsy in Primary Cutaneous Melanoma
https://www.albertahealthservices.ca/assets/info/hp/cancer/if-hp-cancer-guide-cu011-regional-node-dissection.pdf
Studiul „Risk factors associated with lymphedema after lymph node dissection in melanoma patients”, The American Journal of Surgery, autori: Jeffrey F. Friedman, Bipin Sunkara, Jennifer S. Jehnsen, Allison Durham, Timothy Johnson, Mark S. Cohen
https://www.americanjournalofsurgery.com/article/S0002-9610(15)00505-X/abstract
Studiul „Cutaneous melanoma”, The Lancet, 2023, autori: Prof Georgina V Long, Prof Susan M Swetter, Alexander M Menzies, Prof Jeffrey E Gershenwald, Prof Richard A Scolyer
https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(23)00821-8/abstract
Studiul „Cancer related lymphedema”, BMJ 2025, autori: Andrea L Cheville, Sarah A McLaughlin, Gretchen E Glaser
https://www.bmj.com/content/390/bmj-2024-081351
Studiul „Long-term outcomes of nodal surveillance practices in sentinel node positive melanoma: An early post MSLT-II cohort”, The American Journal of Surgery Volume 239, January 2025, autori: Victoria Jiminez, Kelsey B. Montgomery, Britany Hollenquest, Kristy K. Broman
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0002961024006019