Opțiuni de tratament pentru cancer endometrial: intervenție chirurgicală, radioterapie, chimioterapie, terapie hormonală
1. Opțiuni de tratament pentru cancerul endometrial
a. Intervenție chirurgicală pentru cancerul endometrial
b. Radioterapia pentru cancerul endometrial
b.1. Radioterapia cu fascicul extern (EBRT)
b.2. Radioterapia internă (brahiterapie)
c. Chimioterapia pentru cancerul endometrial
d. Terapia hormonală pentru cancerul endometrial
Cancerul endometrial este adesea detectat timpuriu, deoarece provoacă frecvent sângerări uterine anormale. De fapt, aproximativ 75% dintre cancerele endometriale sunt diagnosticate într-un stadiu incipient.
Detectarea precoce duce la rate ridicate de vindecare - peste 90% dintre pacientele cu cancer endometrial în stadiu incipient supraviețuiesc cinci ani sau mai mult, în timp ce stadiile avansate au rate de supraviețuire la cinci ani sub 20%.
1. Opțiuni de tratament pentru cancer endometrial
Tratamentul pentru cancerul endometrial este de obicei multidisciplinar, implicând una sau mai multe dintre cele patru abordări principale: chirurgie, radioterapie, chimioterapie și terapie hormonală. Fiecare dintre aceste modalități de tratament joacă un rol specific, adesea determinat de stadiul cancerului și de factorii individuali ai pacientului.
a. Intervenție chirurgicală pentru cancerul endometrial
Chirurgia este tratamentul de primă linie pentru majoritatea cancerelor endometriale, în special în stadiul I și II al bolii, care este limitată la uter sau puțin dincolo de acesta.
Intervenția chirurgicală standard este o histerectomie totală cu salpingo-ooforectomie bilaterală, ceea ce înseamnă îndepărtarea uterului împreună cu ambele ovare și trompele uterine. Această operație îndepărtează sursa principală a cancerului și organele cu risc de răspândire. În cancerul endometrial în stadiu incipient, cu risc scăzut, intervenția chirurgicală singură este adesea curativă - studiile raportează rate de vindecare foarte mari, în jur de 93%, pentru boala în stadiul I cu risc scăzut tratată cu histerectomie și îndepărtarea ovarelor.
De aceea, intervenția chirurgicală este considerată piatra de temelie a tratamentului: îndepărtează tumora și oferă cele mai bune șanse de supraviețuire pe termen lung atunci când cancerul este depistat devreme.
Tehnica chirurgicală a avansat în ultimii ani. Ori de câte ori este posibil, chirurgii utilizează o abordare minim invazivă (laparoscopie sau chirurgie robotică), mai degrabă decât o incizie abdominală mare. Histerectomia minim invazivă are ca rezultat mai puține complicații și o recuperare mai rapidă, iar acum este abordarea preferată pentru cancerul endometrial atunci când este posibil.
În timpul intervenției chirurgicale, medicii evaluează adesea dacă cancerul s-a răspândit la ganglionii limfatici. În mod tradițional, acest lucru se făcea prin îndepărtarea ganglionilor limfatici pelvieni și para-aortici, dar disecția extinsă a ganglionilor limfatici poate provoca efecte secundare precum umflarea picioarelor.
O practică din ce în ce mai frecventă este cartografierea ganglionilor limfatici santinelă, unde o cantitate mică de substanță de contrast identifică primii ganglioni limfatici care drenează uterul. Acești ganglioni santinelă sunt îndepărtați și testați; dacă nu prezintă cancer, pacienta poate fi scutită de o disecție completă a ganglionilor limfatici.
Această abordare personalizată ajută la determinarea dacă este necesar un tratament suplimentar, reducând în același timp la minimum intervențiile chirurgicale inutile.
Considerații chirurgicale specifice stadiului: Pentru stadiul I (cancer limitat la uter), o histerectomie totală simplă cu îndepărtarea ovarelor este de obicei suficientă, adesea cu prelevarea de probe de ganglioni limfatici pe baza factorilor de risc precum gradul tumorii și profunzimea invaziei.
Pacientele cu caracteristici de risc foarte scăzut ar putea să nu necesite niciun tratament suplimentar după intervenția chirurgicală. Pentru boala în stadiul II (tumora a invadat stroma cervicală, dar nu dincolo de uter), chirurgii efectuează de obicei o histerectomie radicală.
O histerectomie radicală este o operație mai extinsă care îndepărtează uterul, colul uterin, o parte a vaginului superior și țesuturile înconjurătoare, împreună cu ovarele și ganglionii limfatici. Acest lucru se face pentru a se asigura că nu a mai rămas cancer în zona cervicală. Chiar și după o intervenție chirurgicală în stadiul II reușită, se poate recomanda terapie suplimentară (de obicei radioterapie) pe baza rezultatelor patologice.
În cancerul endometrial în stadiul III, boala s-a răspândit în afara uterului la țesuturile din apropiere (cum ar fi ovarele, vaginul sau ganglionii limfatici).
De obicei, intervenția chirurgicală este efectuată în continuare, dacă este posibil, cu scopul de a reduce tumora (cifrarea tumorii) - îndepărtarea unei părți mari din tumoare în siguranță. Aceasta poate implica îndepărtarea ganglionilor limfatici implicați și a oricăror structuri afectate din pelvis. Cu toate acestea, intervenția chirurgicală singură nu este curativă în acest stadiu. De obicei, este combinată cu alte tratamente (chimioterapie și/sau radioterapie) după intervenția chirurgicală.
Amploarea intervenției chirurgicale depinde de cât de departe s-a răspândit tumora, dar o cifrare tumorală optimă (îndepărtarea întregii tumori vizibile) poate îmbunătăți rezultatele. Pacientele cu boală în stadiul III beneficiază de o abordare multimodală - intervenție chirurgicală pentru îndepărtarea tumorii, urmată de terapii adjuvante pentru a trata celulele canceroase microscopice pe care intervenția chirurgicală nu le poate îndepărta.
Pentru cancerul endometrial în stadiul IV (cancer care s-a răspândit la organe îndepărtate în afara pelvisului, cum ar fi plămânii, ficatul sau oasele), intervenția chirurgicală nu este de obicei curativă. În unele cazuri, intervenția chirurgicală poate fi efectuată pentru a îndepărta o masă tumorală mare sau pentru a ameliora simptome specifice (de exemplu, îndepărtarea unei tumori uterine sângerânde sau a unei metastaze izolate care provoacă durere). Aceasta este o intervenție chirurgicală paliativă, care vizează îmbunătățirea calității vieții, mai degrabă decât vindecarea. Principalul tratament pentru stadiul IV, însă, este terapia sistemică (cum ar fi chimioterapia). Orice intervenție chirurgicală în stadiul IV este decisă de la caz la caz, luând în considerare starea generală de sănătate și preferințele pacientei.
Este important de reținut că, dacă o pacientă nu poate fi supusă unei intervenții chirurgicale din punct de vedere medical (de exemplu, din cauza unei boli cardiace severe sau a altor afecțiuni), există tratamente alternative. Pentru cele care nu pot fi operate, radioterapia poate fi uneori utilizată pentru a controla o tumoră uterină în stadiu incipient, iar acest lucru îl vom discuta în continuare. În plus, la femeile tinere cu cancer endometrial foarte incipient care doresc să își păstreze fertilitatea, medicii pot amâna inițial intervenția chirurgicală în favoarea terapiei hormonale (descrisă mai jos). Aceasta este valabilă doar pentru cazurile în stadiu incipient foarte selectate, iar dacă are succes, pacienta poate avea copii înainte de a fi supusă în cele din urmă unei histerectomii.
În general, intervenția chirurgicală oferă cea mai bună șansă de vindecare în cancerul endometrial localizat. Majoritatea pacientelor se recuperează bine după o histerectomie, în special cu tehnici minim invazive. Îndepărtarea uterului și a ovarelor provoacă într-adevăr menopauză imediată dacă pacienta nu a trecut deja prin ea, iar aceasta poate avea simptome pe care medicii le vor ajuta să le gestioneze. Vestea bună este că, atunci când cancerul endometrial este depistat din timp și îndepărtat, prognosticul este excelent și multe femei nu mai au cancer după intervenția chirurgicală.
b. Radioterapia pentru cancerul endometrial
Radioterapia utilizează raze de înaltă energie pentru a ucide celulele canceroase. În cancerul endometrial, radiațiile sunt cel mai adesea utilizate ca terapie adjuvantă - adică după intervenția chirurgicală - pentru a distruge orice celule canceroase microscopice care ar putea rămâne și pentru a reduce riscul ca cancerul să reapară în pelvis. Există două forme principale de radiații utilizate:
b.1. Radioterapia cu fascicul extern (EBRT)
Aceasta direcționează radiațiile către pelvis de la un aparat din afara corpului, similar cu o radiografie. Poate trata o zonă mai largă, inclusiv manșeta vaginală (partea superioară a vaginului, unde se află uterul) și regiunile ganglionilor limfatici pelvieni. EBRT se administrează de obicei în sesiuni zilnice scurte (luni-vineri) pe parcursul a câteva săptămâni.
b.2. Radioterapia internă (brahiterapie)
În cancerul endometrial, aceasta înseamnă de obicei brahiterapie vaginală. Un cilindru mic sau aplicator este plasat lângă tumoră pentru a administra o doză concentrată de radiații la manșeta vaginală, locul cu cel mai mare risc de recurență locală. Fiecare tratament durează doar câteva minute și poate fi administrat de câteva ori pe parcursul a una până la două săptămâni. Deoarece brahiterapia vizează direct zona superioară a vaginului, aceasta protejează alte țesuturi și are mai puține efecte secundare asupra vezicii urinare și a intestinelor decât radiația externă.
Pentru cancerul endometrial în stadiu incipient, în special stadiul I cu anumiți factori de risc, radiația este adesea recomandată ca protecție suplimentară după intervenția chirurgicală. Cea mai comună abordare pentru pacientele din stadiul I cu risc intermediar (de exemplu, cele cu tumori de grad moderat sau invazie ușor mai profundă în peretele muscular) este brahiterapia vaginală. Studii multiple au arătat că brahiterapia vaginală este foarte eficientă în prevenirea recidivelor vaginale ale cancerului endometrial.
Într-un studiu olandez amplu (PORTEC-2), brahiterapia vaginală s-a dovedit a fi la fel de bună ca radiația pelviană integrală în prevenirea revenirii cancerului la nivelul manșetei vaginale la pacientele cu risc intermediar ridicat, cu mai puține efecte secundare.
Astfel, brahiterapia a devenit un tratament adjuvant standard pentru multe paciente în stadiu incipient pentru a steriliza partea superioară a vaginului unde s-ar putea ascunde celulele canceroase rătăcite, evitând în același timp radiațiile inutile către întregul pelvis. Pacientele tolerează adesea bine brahiterapia, cu simptome vaginale sau urinare ușoare, care sunt de obicei temporare.
Pentru stadiile incipiente cu risc crescut sau stadiul II (cancer care a implicat colul uterin), se poate utiliza o radiație mai intensă. După o intervenție chirurgicală în stadiul II (histerectomie radicală), medicii recomandă în mod obișnuit radiație pelvină cu fascicul extern pentru a elimina boala microscopică din țesuturile pelvine sau din ganglionii limfatici.
Acest lucru se datorează faptului că, atunci când cancerul se extinde la colul uterin (stadiul II) sau prezintă alte caracteristici de risc ridicat (cum ar fi invazia miometrială profundă sau histologia agresivă), există un risc semnificativ ca celulele canceroase să rămână în pelvis. S-a demonstrat că radiația pelvină adjuvantă în aceste cazuri reduce șansa de recurență regională (cancerul reapare în pelvis) și este adesea combinată cu brahiterapia vaginală pentru a maximiza controlul local.
Decizia de a utiliza radiația și dacă se utilizează doar brahiterapia sau ambele, cea externă și cea internă, depinde de factorii individuali de risc determinați de raportul de patologie chirurgicală.
De obicei, cancerul endometrial în stadiul II (după histerectomie radicală) necesită radioterapie externă pelviană plus brahiterapie vaginală pentru a se asigura că atât zonele ganglionilor limfatici pelvini, cât și manșeta vaginală sunt tratate.
Pentru cancerul endometrial în stadiul III, radioterapia joacă un rol important ca parte a tratamentului combinat. După ce chirurgul a îndepărtat tumora, se utilizează radioterapia adjuvantă (adesea combinată cu chimioterapie) pentru a trata orice cancer care s-a răspândit la ganglionii limfatici pelvieni sau para-aortici sau la organele din apropiere. Studiile clinice și ghidurile susțin utilizarea ambelor modalități pentru stadiul III: radioterapia se concentrează pe prevenirea unei recurențe locale în pelvis, în timp ce chimioterapia abordează răspândirea microscopică la distanță.
De fapt, o abordare integrată a devenit standard pentru cazurile avansate: de exemplu, unele paciente primesc un regim „sandwich” în care se administrează chimioterapie, apoi radioterapie, apoi mai multă chimioterapie.
Este important de remarcat faptul că radiațiile pot fi uneori utilizate ca tratament primar pentru pacientele care nu pot fi supuse unei intervenții chirurgicale. De exemplu, o pacientă în vârstă cu cancer endometrial în stadiul I, care nu este aptă pentru anestezie, ar putea fi tratată doar cu radiații. În astfel de cazuri, se poate utiliza o combinație de radioterapie externă (EBRT) la nivelul uterului și brahiterapie vaginală pentru a încerca eradicarea tumorii. Radiațiile primare pot controla o tumoră în stadiu incipient, deși intervenția chirurgicală este preferată atunci când este posibil.
În plus, în cazul cancerului endometrial în stadiul IV sau recurent, radiațiile sunt adesea utilizate paliativ - adică pentru ameliorarea simptomelor și îmbunătățirea calității vieții. De exemplu, dacă cancerul s-a răspândit la os și provoacă durere, o scurtă cură de radiații în acea zonă poate ajuta.
c. Chimioterapia pentru cancerul endometrial
Chimioterapia utilizează medicamente anticancerigene care circulă prin fluxul sangvin pentru a ucide celulele canceroase oriunde s-ar afla acestea în corp. Spre deosebire de intervenții chirurgicale sau radiații, care sunt terapii locale (care vizează uterul/pelvisul), chimioterapia este o terapie sistemică, ceea ce înseamnă că poate trata celulele canceroase care s-au răspândit dincolo de uter. În cazul cancerului endometrial, chimioterapia nu este de obicei necesară pentru cazurile foarte incipiente, cu risc scăzut, dar devine foarte importantă pentru boala în stadiu avansat sau cu risc crescut.
Cel mai frecvent regim de chimioterapie pentru cancerul endometrial constă într-o combinație de medicament pe bază de platină și un taxan - de obicei carboplatină și paclitaxel. Această combinație de două medicamente administrată intravenos la fiecare 3 săptămâni este considerată o chimioterapie standard de primă linie pentru cancerul endometrial avansat.
Carboplatina deteriorează ADN-ul celulelor canceroase, iar paclitaxelul oprește diviziunea celulelor și, împreună, s-a demonstrat că reduc tumorile și îmbunătățesc supraviețuirea la pacientele cu cancer endometrial.
Cine are nevoie de chimioterapie? În general, orice cancer endometrial care depășește stadiul incipient sau cu caracteristici agresive este evaluat pentru chimioterapie. Pentru cancerele endometriale în stadiul III și IV, chimioterapia este o parte standard a tratamentului, deoarece cancerul s-a răspândit fie regional, fie la distanță. După cum am menționat, pacientele în stadiul III primesc adesea o combinație de chimioterapie și radiații.
Chimioterapia ajută la eradicarea celulelor tumorale microscopice care s-ar fi putut răspândi la ganglionii limfatici sau în afara pelvisului. În stadiul III, includerea chimioterapiei a fost asociată cu rezultate îmbunătățite în unele studii - de exemplu, pacientele cu cancer în ganglionii limfatici pelvini sau cu alte răspândiri regionale au o supraviețuire mai bună atunci când chimioterapia este adăugată la tratamentul lor, deoarece aceasta abordează potențialele micrometastaze la distanță pe care radiațiile singure nu le pot atinge.
Pentru cancerul endometrial în stadiul IV (metastatic), chimioterapia este de obicei principalul tratament (uneori alături de terapii țintite mai noi). În această situație, intervenția chirurgicală nu poate elimina toată boala, așa că chimioterapia este utilizată pentru a micșora tumorile și a încetini progresia. Deși cancerul endometrial în stadiul IV este rareori vindecabil, chimioterapia poate prelungi viața și ameliora simptomele.
Chiar și unele paciente aflați în stadiul I sau II ar putea primi chimioterapie dacă cancerul lor este considerat a fi cu risc ridicat. Medicii iau în considerare factori precum gradul tumorii (cât de agresive par celulele la microscop) și subtipul histologic. Tumorile de grad înalt (gradul 3) sau histologiile de tip II (cum ar fi carcinomul seros uterin sau carcinomul cu celule clare) se comportă mai agresiv, având o șansă mai mare de răspândire sau de recidivă. Prin urmare, chiar dacă sunt aparent limitate la uter (stadiul I), mulți experți recomandă chimioterapie adjuvantă pentru aceste cazuri, adesea în plus față de radiații.
În cancerul endometrial, chimioterapia este cea mai eficientă atunci când este utilizată pentru boli avansate sau scenarii cu risc ridicat. Nu este un panaceu, dar poate îmbunătăți semnificativ rezultatele. De exemplu, studiile clinice au arătat că la femeile cu cancer endometrial avansat sau cu risc ridicat, utilizarea chimioterapiei (pe lângă radiații) a dus la rate de supraviețuire la 5 ani mai bune comparativ cu radiațiile singure în anumite grupuri.
Și, așa cum am menționat anterior, boala metastatică (stadiul IV) are un prognostic mai slab (sub 20% supraviețuire la cinci ani), dar chimioterapia poate totuși prelungi viața și uneori poate produce remisiuni.
d. Terapia hormonală pentru cancerul endometrial
Terapia hormonală pentru cancerul endometrial implică utilizarea de hormoni sau medicamente care blochează hormonii pentru a încetini creșterea celulelor canceroase. Majoritatea cancerelor endometriale (subtipul endometrioid de tip I) sunt determinate de estrogen și pot fi încetinite de progestine - substanțe precum hormonul progesteron.
Tratamentele hormonale nu acționează la fel de rapid sau agresiv ca chimioterapia, dar tind să aibă efecte secundare mai ușoare. În îngrijirea cancerului endometrial, terapia hormonală este un instrument specializat utilizat în situații specifice: în special pentru pacientele tinere care doresc să își păstreze fertilitatea, pentru pacientele care nu tolerează intervențiile chirurgicale sau chimioterapia sau ca parte a managementului pe termen lung al cancerelor avansate sau recurente care încă răspund la hormoni.
Cele mai frecvent utilizate tratamente hormonale sunt medicamentele cu progestine. Acestea pot semnala celulelor canceroase endometriale să înceteze creșterea și chiar să moară. O altă abordare este utilizarea dispozitivelor intrauterine care eliberează progesteron, care concentrează hormonul în uter. Mai rar se utilizează inhibitori de aromatază (care scad nivelurile de estrogen) sau medicamente precum tamoxifenul (care modulează receptorii de estrogen), dar progestinele rămân pilonul principal.
Tratament de conservare a fertilității: Una dintre utilizările remarcabile ale terapiei hormonale este la femeile tinere cu cancer endometrial în stadiu incipient, de grad scăzut, care doresc să aibă copii. Pentru o femeie cu o tumoră mică de gradul 1 limitată la mucoasa uterină (de exemplu, stadiul IA, ceea ce înseamnă că tumora invadează mai puțin de jumătate din mușchiul uterin), tratamentul standard este încă intervenția chirurgicală (histerectomie), care ar elimina posibilitatea unei sarcini. Cu toate acestea, dacă își dorește cu tărie fertilitatea și îndeplinește criterii stricte, medicii pot oferi un tratament de conservare a fertilității cu terapie hormonală. Aceasta implică de obicei administrarea de terapie cu doze mari de progesteron timp de câteva luni pentru a vedea dacă tumora regresează. Aproximativ 70-80% dintre aceste paciente atent selectate pot obține o remisie completă (dispariția cancerului) cu terapie hormonală.
În timpul acestui tratament, pacientele sunt monitorizate frecvent cu biopsii endometriale la fiecare 3-6 luni. Dacă se obține un răspuns complet (fără tumoră la biopsie), pacienta poate încerca să rămână însărcinată (adesea cu ajutorul specialiștilor în fertilitate). Este important să înțelegem că această abordare este temporară și monitorizată îndeaproape. După ce nașterea este completă sau dacă cancerul nu răspunde la hormoni, se recomandă o histerectomie definitivă. Riscuri: aproximativ 30% dintre cazurile de cancer pot reveni (recidivă) după ce au răspuns inițial la terapia hormonală,
așadar, amânarea intervenției chirurgicale prezintă un anumit risc.
De aceea, acest lucru se face doar în cazul cancerelor de grad scăzut și despre care se crede că sunt limitate la endometru.
Totuși, pentru femeile tinere care se confruntă cu un diagnostic de cancer endometrial înainte de a avea copii, această abordare oferă o fereastră de speranță pentru păstrarea fertilității sub o supraveghere medicală atentă.
Nu uitați că un diagnostic corect poate fi pus doar de către un medic specialist, în urma unui consult și a investigațiilor adecvate. Puteți face chiar acum o programare, prin platforma DOC-Time, aici. Iar dacă nu sunteți siguri la ce specialist ar fi indicat să mergeți, vă recomandăm să începeți cu un consult de medicină internă, pentru care puteți face, de asemenea, programări prin DOC-Time.
Sursă foto: Shutterstock
Bibliografie:
Studiul „Refining Adjuvant Therapy for Endometrial Cancer: New Standards and Perspectives”, Biology (Basel). 2021 Aug 30; autori: Alessandra Giustozzi, Vanda Salutari et al.
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8470828/
Studiul „Comprehensive Review of Endometrial Cancer: New Molecular and FIGO Classification and Recent Treatment Changes”, J. Clin. Med. 2025, autori: Maria-Bianca Anca-Stanciu, Andrei Manu, Maria Victoria Olinca, Cătălin Coroleucă, Diana-Elena Comandașu et al.
https://www.mdpi.com/2077-0383/14/4/1385
Studiul „Fertility Sparing Treatments in Endometrial Cancer Patients: The Potential Role of the New Molecular Classification”, Int. J. Mol. Sci. 2021, autori: Anna Franca Cavaliere, Federica Perelli
https://www.mdpi.com/1422-0067/22/22/12248
Studiul „Long-Term Toxicity and Health-Related Quality of Life After Adjuvant Chemoradiation Therapy or Radiation Therapy Alone for High-Risk Endometrial Cancer in the Randomized PORTEC-3 Trial”, International Journal of Oncology, autori: Cathalijne C.B. Post, Stephanie M. de Boer, Melanie E. Powell et al.
https://www.redjournal.org/article/S0360-3016(20)34447-3/fulltext
Te-ar mai putea interesa și...
