Terapia de primă linie în cancer pulmonar
1. De ce contează tipul de cancer pulmonar și testarea biomarkerilor?
2. Cancer pulmonar non-microcelular în stadii timpurii (I–II) și uneori III rezecabil: chirurgie, apoi tratament adjuvant sau perioperator
3. Cancer pulmonar non-microcelular în stadiul III nerezecabil: chimioradioterapie + imunoterapie de consolidare
4. Cancer pulmonar non-microcelular metastatic (stadiul IV): alegerea depinde de biomarkeri și de PD-L1
5. Cancer pulmonar microcelular: abordare diferită față de NSCLC
Cancerul pulmonar rămâne principala cauză de deces prin cancer la nivel mondial, însă „primă linie” nu mai înseamnă același lucru pentru toți pacienții. În 2025, tratamentul de primă linie se alege în funcție de tipul tumorii (non-microcelular – NSCLC vs. microcelular – SCLC), stadiu (localizat, local avansat, metastatic), biomarkeri (mutații „driver”, expresia PDL1/PD-L1) și starea generală a pacientului.
În continuare, găsești un ghid clar despre cum arată terapia de start pentru fiecare situație, ce rol are imunoterapia, cum se folosesc testele de biomarkeri (inclusiv PDL1) și ce alte opțiuni există după primă linie.
De ce contează tipul de cancer pulmonar și testarea biomarkerilor?
Când vorbim de cancer pulmonar, primul pas este diagnosticul corect: diferențierea între cancerul non-microcelular (adenocarcinom, scuamos etc.) și microcelular. Pentru NSCLC, alegerea tratamentului pentru cancer pulmonar depinde crucial de testarea moleculară: EGFR, ALK, ROS1, BRAF V600E, MET exon 14, RET, NTRK, KRAS G12C etc. În paralel, se testează PDL1 (nivelul de expresie al proteinei PD-L1), care indică probabilitatea de răspuns la imunoterapia cu inhibitori PD-1/PD-L1. Ghidurile actualizate recomandă testare extinsă la toți pacienții cu NSCLC avansat, pentru a nu rata o terapie țintită sau imunoterapia adecvată.
Cancer pulmonar non-microcelular în stadii timpurii (I–II) și uneori III rezecabil: chirurgie, apoi tratament adjuvant sau perioperator
Chirurgia rămâne standardul când tumora poate fi operată
În stadii precoce, tratamentul de bază este rezecția chirurgicală (când este posibil). Pentru pacienții care nu pot fi operați, radioterapia stereotactică (SABR) este o alternativă curentă cu rezultate încurajatoare pe termen lung.
Chimioterapie adjuvantă și terapii țintite adjuvante
După operație, mulți pacienți beneficiază de chimioterapie adjuvantă. Dacă tumora are mutație EGFR, osimertinib adjuvant reduce semnificativ riscul de recidivă și îmbunătățește supraviețuirea globală – o schimbare majoră pentru tratamentul pentru cancer pulmonar în această subgrupă.
Imunoterapia perioperatorie: înainte și/sau după operație
Două paradigme au intrat în practica curentă:
• Neoadjuvant (înainte de operație): nivolumab + chimioterapie pentru NSCLC rezecabil crește ratele de răspuns patologic complet, prelungește timpul până la recidivă și – conform analizei finale – îmbunătățește supraviețuirea globală. Această imunoterapie preoperatorie a devenit noul standard pentru mulți pacienți eligibili.
• Perioperator (înainte și după): pembrolizumab + chimioterapie neoadjuvant, urmat de pembrolizumab adjuvant, oferă beneficii semnificative în boala resecabilă.
Adjuvant după chimioterapie: rolul atezolizumab în tumori PD-L1 pozitive
La pacienții cu NSCLC resecabil stadiile II–IIIA cu PDL1 ≥1%, atezolizumab adjuvant după chimioterapie prelungește supraviețuirea fără boală și are semnale favorabile de supraviețuire globală în actualizările pe termen lung.
Cancer pulmonar non-microcelular în stadiul III nerezecabil: chimioradioterapie + imunoterapie de consolidare
Pentru pacienții cu stadiul III nerezecabil, standardul este chimioradioterapie concomitentă, urmată de 1 an de durvalumab ca terapie de consolidare (dacă nu există progresie). Această strategie – născută din studiul PACIFIC – reduce riscul de recidivă și îmbunătățește supraviețuirea în practica reală, devenind piatra de temelie a terapiei în acest scenariu.
Cancer pulmonar non-microcelular metastatic (stadiul IV): alegerea depinde de biomarkeri și de PD-L1
În boala avansată, tratamentul de primă linie se împarte în două mari categorii:
1) Tumori cu mutații „driver”: prioritate pentru terapii țintite
Dacă testarea relevă o alterare moleculară acționabilă, terapia țintită este, de regulă, prima opțiune – înaintea imunoterapiei clasice:
• EGFR: osimertinib rămâne standardul; rezultate recente arată că osimertinib + chimioterapie poate aduce un beneficiu de supraviețuire suplimentar în primă linie.
• ALK: lorlatinib a arătat cel mai lung control al bolii și protecție cerebrală, susținând utilizarea sa ca tratament pentru cancer pulmonar de primă linie în ALK-pozitiv.
• ROS1: în 2025, taletrectinib (Ibtrozi) a primit aprobare în SUA pentru NSCLC ROS1-pozitiv, alăturându-se altor inhibitori ROS1 utilizați în primă linie.
• BRAF V600E: dabrafenib + trametinib reprezintă perechea standard. (Informație susținută de ghiduri).
• MET exon 14: capmatinib sau tepotinib sunt opțiuni validate în ghiduri.
• RET: selpercatinib sau pralsetinib sunt recomandate.
• NTRK: larotrectinib ori entrectinib pentru fuziuni NTRK confirmate.
• KRAS G12C: inhibitorii sotorasib și adagrasib sunt aprobați, iar combinațiile adagrasib + pembrolizumab în primă linie au rezultate promițătoare la pacienți selectați (de regulă PD-L1 ≥50%), însă discutate încă în context de studii și implementare treptată în practică.
Important: la tumorile „oncogene-addicted” (EGFR, ALK etc.), imunoterapia clasică (anti-PD-1/PD-L1) nu este de primă intenție; se începe cu terapia țintită și se iau decizii ulterioare în funcție de răspuns și toleranță.
2) Tumori fără mutații acționabile: rolul PD-L1 (PDL1) în alegerea imunoterapiei
Când nu există o alterare moleculară care poate fi țintită, se trece la PDL1:
• PDL1 ≥50%: pembrolizumab în monoterapie este o opțiune majoră de primă linie, cu beneficii solide de supraviețuire; alternative aprobate includ cemiplimab sau atezolizumab în anumite situații. Imunoterapia singură permite, în general, o toxicitate mai mică decât combinațiile cu chimioterapie.
• PDL1 1–49% sau 0%: combinații chimioterapie + imunoterapie sunt standardul:
◦ Nescuamos: pembrolizumab + pemetrexed + platină (schema clasică Keynote-189).
◦ Scuamos: pembrolizumab + chimioterapie pe bază de platină (Keynote-407).
◦ O altă opțiune validată este atezolizumab + bevacizumab + carboplatină + paclitaxel (IMpower150), utilă mai ales când se dorește și componenta anti-angiogenică. Ghidurile 2025 subliniază alegerea în funcție de biomarkeri, comorbidități și obiectivele terapeutice.
De ce contează PDL1? Pentru că exprimarea PD-L1 pe celulele tumorale (sau în micro-mediu) prezice probabilitatea de răspuns la imunoterapia anti-PD-1/PD-L1. Nivelul PDL1 se raportează în procente (TPS) și ghidează dacă se recomandă monoterapie imună sau terapia combinată cu chimioterapie.
Cancer pulmonar microcelular: abordare diferită față de NSCLC
Stadiu limitat (LS-SCLC)
Standardul este chimioterapie cu platină + etoposid împreună cu radioterapie toracică (de obicei concomitent), urmată, la pacienții eligibili, de iradiere craniană profilactică. O schimbare majoră: durvalumab a fost aprobat în 2024 ca terapie de consolidare după chimioradioterapie la pacienții fără progresie – marcând prima imunoterapie aprobată în acest stadiu.
Stadiu extensiv (ES-SCLC)
Primă linie: platină + etoposid + imunoterapie (atezolizumab sau durvalumab), urmate de menținere cu inhibitorul PD-L1. Noutate 2025: lurbinectedin + atezolizumab a primit aprobare în SUA ca primă menținere pentru ES-SCLC fără progresie după inducție – prima terapie de menținere aprobată în acest context, orientând modul în care planificăm terapia după primă linie.
Ce face imunoterapia și când nu e prima alegere?
Imunoterapia în cancer pulmonar (inhibitori PD-1/PD-L1 ± CTLA-4) „ridică frâna” pusă sistemului imunitar de către tumoare. Eficacitatea ei depinde de context:
• Funcționează cel mai bine în tumori fără mutații driver acționabile, mai ales când PDL1 este ridicat (≥50%).
• Nu e prima opțiune pentru EGFR/ALK/ROS1 etc., unde terapia țintită are prioritate.
• Poate fi folosită perioperator (înainte/după operație) sau după chimioradioterapie (durvalumab) în boala local avansată nerezecabilă.
• Are efecte adverse specifice (autoimune: tiroidită, colită, pneumonită), care se tratează prompt cu corticosteroizi; echipa medicală monitorizează atent.
Alegerea regimului de chimioterapie: depinde de histologie
La NSCLC fără mutații driver, histologia ghidează combinațiile:
• Nescuamos: de obicei pemetrexed + platină (carboplatină sau cisplatină), adesea cu pembrolizumab.
• Scuamos: taxan sau gemcitabină + platină, adesea cu pembrolizumab.
• Regimul atezolizumab + bevacizumab + carboplatină + paclitaxel este o opțiune cu tradiție și date solide.
Despre PDL1 (PD-L1): cum se interpretează?
Testul PDL1 (TPS – proporția celulelor tumorale pozitive) clasifică tumorile în ≥50%, 1–49% și <1%.
• ≥50%: sugerează că imunoterapia simplă poate fi suficientă pentru start.
• 1–49% sau 0%: de regulă se adaugă chimioterapie la inhibitorul PD-1/PD-L1.
• Valorile PDL1 se corelează, dar nu garantează răspunsul – motiv pentru care oncologii țin cont și de alți factori (stare generală, comorbidități, volum tumoral).
Întrebări frecvente
1) Dacă am PDL1 mare, e obligatoriu să fac doar imunoterapie?
Nu neapărat. Imunoterapia simplă este o opțiune excelentă la PDL1 ≥50%, însă în situații cu boală voluminoasă sau simptome severe se poate prefera terapia combinată cu chimioterapie pentru un răspuns mai rapid.
2) Se poate face imunoterapie dacă tumora are mutație EGFR/ALK?
De obicei nu ca tratament pentru cancer pulmonar de primă linie. Aici se începe cu terapia țintită; imunoterapia se discută ulterior, cu atenție la riscurile de toxicitate dacă se combină secvențial cu anumiți inhibitori TKIs.
3) Ce înseamnă „consolidare” după chimioradioterapie?
După terminarea tratamentului local în stadiul III nerezecabil, durvalumab timp de un an „consolidează” răspunsul, reducând riscul de recidivă și prelungind supraviețuirea.
În concluzie, „primă linie” în cancer pulmonar înseamnă personalizare. Pentru NSCLC rezecabil, combinațiile perioperatorii (neoadjuvant + adjuvant) cu imunoterapia au devenit standarde moderne; pentru stadiul III nerezecabil, durvalumab după chimioradioterapie este pilonul terapiei; în metastatic, terapia țintită domină când există mutații driver, iar PDL1 ghidează folosirea imunoterapiei (singură sau cu chimioterapie) când nu există o țintă moleculară. Chiar după prima linie, tratamentul pentru cancer pulmonar continuă cu opțiuni de menținere sau secvențe ulterioare – iar studiile clinice deschid mereu uși noi.
Nu uitați că un diagnostic corect poate fi pus doar de către un medic specialist, în urma unui consult și a investigațiilor adecvate. Puteți face chiar acum o programare, prin platforma DOC-Time, aici. Iar dacă nu sunteți siguri la ce specialist ar fi indicat să mergeți, vă recomandăm să începeți cu un consult de medicină internă, pentru care puteți face, de asemenea, programări prin DOC-Time.
Sursă foto: Shutterstock
Bibliografie:
PMC - Recent advancements in lung cancer research: a narrative review
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12000946/
Studiul „Recent advancements in lung cancer research: a narrative review”, apărut în Transl Lung Cancer Res. 2025 Mar 27;14(3):975–990. doi: 10.21037/tlcr-24-979, autori: Fuk Hay Tang et al.
The Lancet - Lung cancer treatment: 20 years of progress
https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(24)01299-6/fulltext
Studiul „Lung cancer treatment: 20 years of progress”, apărut în The Lancet, Volume 403, Issue 10445, p2663, June 22, 2024, autori: The Lancet
The Lancet - Adjuvant atezolizumab after adjuvant chemotherapy in resected stage IB–IIIA non-small-cell lung cancer (IMpower010): a randomised, multicentre, open-label, phase 3 trial
https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(21)02098-5/abstract
Studiul „Adjuvant atezolizumab after adjuvant chemotherapy in resected stage IB–IIIA non-small-cell lung cancer (IMpower010): a randomised, multicentre, open-label, phase 3 trial”, apărut în The Lancet, Volume 398, Issue 10308, 1344 – 1357, 2021, autori: Felip, Enriqueta et al.
Te-ar mai putea interesa și...
