Tratamentul hepatitei B
1. Ce este hepatita B
2. Tratamentul în hepatita fulminantă
3. Opțiuni actuale de tratament pentru hepatita B cronică
a. Medicamente imunomodulatoare
b. Medicamente antivirale
4. Când se începe tratamentul hepatitei B
a. Monitorizarea și durata tratamentului hepatiei B
5. La ce tratamente lucrează în prezent cercetătorii pentru hepatita B
6. Cum se poate preveni hepatita B
Hepatita B este o boală care afectează milioane de oameni din întreaga lume. Cauzată de virusul hepatitei B (VHB), această infecție poate duce atât la boli hepatice acute, cât și cronice, hepatita cronică B fiind o cauză majoră a cirozei și carcinomului hepatocelular (CHC). În ciuda disponibilității unui vaccin sigur și eficient, hepatita cronică B rămâne o preocupare stringentă, cu aproximativ 254 de milioane de persoane care trăiesc cu această infecție în 2022.
1. Ce este hepatita B
Hepatita B este o infecție virală care atacă ficatul. Se poate transmite prin contactul cu sânge, spermă sau alte fluide corporale infectate, de obicei în timpul nașterii, al actului sexual neprotejat sau prin ace contaminate. În timp ce unele persoane elimină virusul în mod natural (infecție acută), altele dezvoltă hepatită cronică B, în care virusul persistă mai mult de șase luni. Hepatita cronică B poate duce la complicații severe, inclusiv ciroză hepatică, insuficiență hepatică și carcinom hepatocelular.
Evoluția hepatitei cronice B este complexă și poate fi împărțită în mai multe faze:
- Faza imunotolerantă: Încărcătură virală mare, dar leziuni hepatice minime, adesea observată la pacienții mai tineri.
- Faza imunoactivă: Inflamație hepatică activă, enzime hepatice (ALT) crescute și risc de fibroză sau ciroză.
- Încărcătură virală scăzută și enzime hepatice normale, cu risc scăzut de progresie.
- Hepatită cronică HBeAg-negativă: Niveluri fluctuante de ALT și încărcătură virală moderată până la mare, cu leziuni hepatice continue.
Progresia către ciroză și carcinom hepatocelular este cel mai probabilă în timpul fazelor imunoactive, subliniind importanța diagnosticului și tratamentului precoce.
2. Tratamentul în hepatita fulminantă
După infecţia acută, majoritatea adulţilor devin imuni la hepatita B (adică nu se vor mai infecta niciodată). Ocazional, infecţia acută cu virusul hepatitei B poate determina hepatită fulminantă (insuficienţă hepatică acută). Persoanele cu hepatită fulminantă au nevoie de tratament medical de susţinere specializat, într-un spital prevăzut cu o unitate de terapie intensivă şi în ultimă instanţă, de un transplant.
Și în cazul multor pacienți cu hepatita B cronică nu este obligatorie administrarea unui tratament, cel puţin la momentul diagnosticării, totuşi trebuie solicitat avizul unui medic pentru stabilirea acestei conduite. Un număr mare dintre cei diagnosticaţi evoluează favorabil, necesitând doar ocazional control medical. Însă, unii vor necesita tratament pentru limitarea acţiunii virusului şi prevenirea deteriorării hepatice progresive.
3. Opțiuni actuale de tratament pentru hepatita B cronică
Tratamentul hepatitei B cronice constă din medicamente care ameliorează calitatea vieţii şi supravieţuirea prin prevenirea progresiei bolii către complicaţii nedorite precum ciroza sau carcinomul hepatocelular (cancer) din cauza încărcăturii mari virale - peste 1 milion copii virale/ml sânge. Aceștia vor dezvolta ciroză în decurs de zece ani, comparativ cu numai 4,5% dintre cei cu încărcătură virală scăzută (sub 300 copii virale/ml). Există o serie de opţiuni terapeutice pentru tratamentul hepatitei B - tratamentul Antiviral și cel cu Interferon. Antiviralele sunt substanţe chimice care mimează structura normală de replicare (sau acizii nucleici) pe care virusul o utilizează pentru a copia ADN (materialul său genetic).
Antiviralele împiedică virusul să copieze ADN, făcându-l astfel incapabil de replicare/reproducere, reducând în mod substanţial cantitatea de virus din organism. În cadrul acestei categorii terapeutice sunt disponibile diferite medicamente care pot fi administrate ca atare sau în asociere. Întrucât virusul se poate adapta astfel încât eficacitatea tratamentului scade, apare fenomenul denumit "rezistenţă". Pentru a-l minimaliza, se recomandă iniţierea tratamentului cu analogi nucleozidici potenţi, ai căror potenţial de inducere a rezistenţei este mai mic. Apariţia rezistenţei poate fi uneori depăşită prin trecerea la un tratament cu un antiviral diferit, prin asocierea unui al doilea antiviral sau prin utilizarea unei asocieri noi.
Scopul principal al tratamentului hepatitei cronice B este de a suprima replicarea virală, de a reduce inflamația hepatică și de a preveni progresia către ciroză și carcinom hepatocelular.
Tratamentele actuale se împart în două categorii principale: medicamente imunomodulatoare, care sporesc răspunsul imun al organismului, și medicamente antivirale, care inhibă direct replicarea virală. Ambele abordări au puncte forte și limite, iar alegerea tratamentului depinde de factori precum vârsta pacientului, starea ficatului, încărcătura virală și toleranța la efectele secundare.
Actualizările recente, în special cele provenite din ghidurile Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) din 2024 și studiile clinice în curs, au extins eligibilitatea pentru tratament și au evidențiat noi direcții de cercetare, inclusiv potențiale vindecări.
a. Medicamente imunomodulatoare
Medicamentele imunomodulatoare sunt de tip interferon concepute pentru a spori apărarea naturală a organismului împotriva virusului hepatitei B (VHB). Aceste medicamente acționează prin stimularea sistemului imunitar, încurajându-l să atace și să elimine virusul și pot duce la un răspuns susținut în afara tratamentului la unii pacienți.
Medicamente specifice:
Principalele medicamente imunomodulatoare pentru hepatita B sunt interferonul pegilat alfa-2a (Pegasys) și interferonul pegilat alfa-2b (PegIntron). Aceștia sunt singurii doi interferoni injectabili aprobați în SUA în acest scop, interferonul pegilat fiind o formă modificată care permite o dozare mai puțin frecventă în comparație cu interferonul alfa anterior, care a fost aprobat în 1991 și necesita injecții mai frecvente pe parcursul unui an.
Aceste medicamente sunt administrate sub formă de injecții săptămânale, similar cu modul în care se administrează insulina pentru diabet. Durata tratamentului variază de obicei de la 6 luni la 1 an, în funcție de răspunsul și starea pacientului. Injecția este subcutanată, adică se administrează subcutanat, iar pacienții sau îngrijitorii pot fi instruiți să o administreze acasă.
Interferonii sporesc răspunsul imun prin activarea celulelor imune, cum ar fi celulele T și celulele natural killer, și inhibând replicările virale în celulele hepatice infectate. De asemenea, modulează sistemul imunitar prin amplificarea proteinelor antigenului leucocitar uman (HLA clasa I) pe celulele infectate, făcându-le mai vizibile pentru sistemul imunitar. Acest lucru poate duce la un răspuns susținut, în care virusul este suprimat chiar și după terminarea tratamentului, la aproximativ o treime dintre pacienți, deși acesta variază în funcție de factori precum statusul HBeAg și starea ficatului.
Medicamentele imunomodulatoare pot provoca efecte secundare semnificative, care pot afecta aderența pacientului. Efectele secundare frecvente includ:
- Simptome asemănătoare gripei (febră, frisoane, dureri musculare)
- Oboseală
- Depresie, care poate fi severă și necesită monitorizare
- Greață și vărsături
- Căderea părului
Aceste reacții adverse sunt adesea mai pronunțate în primele săptămâni de tratament și pot face dificilă finalizarea întregului tratament pentru unii pacienți. Prin urmare, aceste medicamente sunt mai puțin utilizate în comparație cu antiviralele, în special la pacienții cu afecțiuni mintale preexistente.
Medicamentele imunomodulatoare sunt de obicei recomandate pacienților cu boală hepatică activă, deoarece sunt cele mai eficiente atunci când există dovezi de activitate imună împotriva virusului, cum ar fi enzime hepatice crescute (ALT) și încărcături virale mari. Cu toate acestea, acestea nu sunt potrivite pentru toată lumea, în special pentru cei cu depresie severă, tulburări autoimune sau boală hepatică avansată.
b. Medicamente antivirale
Medicamentele antivirale, cunoscute și sub denumirea de analogi nucleozidici (NA), sunt medicamente orale care vizează direct virusul hepatitei B prin inhibarea replicării acestuia. Aceste medicamente reduc încărcătura virală din sânge, scad inflamația hepatică și ajută la prevenirea afectării hepatice pe termen lung.
Medicamente specifice:
Există cinci tipuri de medicamente antivirale orale aprobate pentru tratamentul hepatitei B în SUA începând cu 2025:
- Fumarat de tenofovir disoproxil (TDF)
- Tenofovir alafenamidă (TAF)
- Entecavir
- Lamivudină
- Adefovir dipivoxil
Printre acestea, fumarat de tenofovir disoproxil (TDF), tenofovir alafenamidă și entecavir sunt considerate tratamente de primă linie datorită eficacității lor ridicate și ratelor scăzute de rezistență. Lamivudina și adefovirul sunt mai puțin utilizate din cauza riscurilor mai mari de rezistență la medicamente și a potenței mai scăzute.
Medicamentele antivirale se administrează oral sub formă de pilule, de obicei o dată pe zi. Tratamentul durează de obicei cel puțin 1 an, dar este adesea necesar mult mai mult, uneori pe viață, pentru a menține supresia virală.
Tratamentul se administrează pe tot parcursul vieții, deoarece oprirea terapiei poate duce la revenire virală și la pusee de boală. Totuși, în unele cazuri, în special pentru pacienții HBeAg-pozitivi care obțin seroconversie HBeAg și au ADN VHB nedetectabil, se poate lua în considerare întreruperea tratamentului după o perioadă de consolidare, deși acest lucru necesită o monitorizare atentă.
Aceste medicamente acționează prin inhibarea enzimei transcriptază inversă pe care VHB o folosește pentru a-și replica ADN-ul, reducând astfel cantitatea de virus din sânge (încărcătură virală) și scăzând inflamația hepatică. Acest lucru ajută la protejarea ficatului de daune ulterioare și reduce riscul de complicații precum ciroza și carcinom hepatocelular. Cu toate acestea, ele nu elimină complet virusul, deoarece au un efect redus asupra ADN-ului circular închis covalent (ADNcc), forma stabilă a genomului VHB din hepatocite, ceea ce reprezintă o barieră în calea obținerii unei vindecări.
În general, aceste medicamente sunt bine tolerate, cu puține efecte secundare în comparație cu modulatorii imuni.
Sunt potrivite pentru o gamă largă de pacienți, inclusiv cei cu boală hepatică avansată și femeile însărcinate, tenofovir alafenamidă fiind preferat în timpul sarcinii datorită impactului său mai mic asupra funcției osoase și renale.
Există riscul de rezistență la medicamente, în special în cazul medicamentelor mai vechi, cum ar fi lamivudina, deși medicamentele mai noi au rate de rezistență foarte scăzute.
4. Când se începe tratamentul hepatitei B
Decizia privind momentul începerii tratamentului depinde de mai mulți factori, inclusiv vârsta pacientului, statusul HBeAg, nivelurile ADN-ului VHB, nivelurile ALT și prezența bolilor hepatice. Conform ghidurilor Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) din 2024, tratamentul este recomandat pentru:
Adulți și adolescenți (cu vârsta de 12 ani și peste) cu infecție cronică cu VHB care îndeplinesc oricare dintre următoarele criterii:
- Niveluri crescute ale ALT (peste limita superioară a normalului).
- Prezența cirozei.
- Antecente familiale de carcinom hepatocelular.
- Vârsta ≥30 de ani cu ADN VHB ≥2000 UI/ml.
- Femei însărcinate cu ADN VHB ≥200.000 UI/ml pentru a preveni transmiterea de la mamă la copil.
a. Monitorizarea și durata tratamentului hepatiei B
Pacienții care urmează terapie antivirală necesită monitorizare regulată pentru a evalua răspunsul la tratament și a detecta orice potențiale efecte secundare. Parametrii cheie de monitorizare includ:
Nivelurile ADN-ului VHB (pentru a asigura supresia virală).
Nivelurile ALT (pentru a monitoriza inflamația hepatică).
Teste funcționale hepatice și imagistică (pentru a evalua ciroza sau CHC).
Tratamentul este în general pe termen nelimitat, în special pentru pacienții cu ciroză sau cu risc crescut de progresie a bolii. Cu toate acestea, pentru cei care obțin o supresie virală susținută și îndeplinesc criterii specifice (de exemplu, seroconversia HBeAg), se poate lua în considerare întreruperea tratamentului, deși acest lucru este rar și necesită o evaluare atentă
5. La ce tratamente lucrează în prezent cercetătorii pentru hepatita B
Deși tratamentele actuale sunt eficiente în suprimarea replicării virale și prevenirea progresiei bolii, acestea nu oferă o vindecare. Cercetările sunt în curs de desfășurare pentru a dezvolta terapii care pot obține o vindecare. Se explorează mai multe abordări promițătoare:
- Interferența ARN (ARNi): Medicamente precum bepirovirsen (GSK) vizează reducerea la tăcere a expresiei genei HBV prin țintirea ARNm viral. Bepirovirsenul se află în prezent în studii de fază III, rezultatele fiind așteptate în 2025.
- Vaccinuri terapeutice: Acestea vizează stimularea sistemului imunitar pentru a elimina virusul. Proiectul TherVacB, finanțat de Comisia Europeană, dezvoltă un vaccin terapeutic pentru studii clinice care au început în ianuarie 2025.
- Terapii combinate: Combinarea diferitelor mecanisme de acțiune, cum ar fi ARNi cu modulatori imuni sau terapii de editare genetică, poate spori eficacitatea și poate crește probabilitatea obținerii unei vindecări funcționale.
Deși aceste terapii sunt încă în curs de dezvoltare, ele reprezintă progrese interesante care ar putea transforma gestionarea hepatitei B în următorii ani.
6. Cum se poate preveni hepatita B
Prevenirea rămâne piatra de temelie a controlului hepatitei B. Vaccinul împotriva hepatitei B este sigur, eficient și recomandat tuturor sugarilor la naștere, precum și copiilor, adolescenților și adulților cu risc.
Măsurile preventive suplimentare includ:
- Depistarea HBsAg la femeile însărcinate și asigurarea imunoprofilaxiei (imunoglobulină și vaccin împotriva hepatitei B) sugarilor născuți din mame infectate.
- Asigurarea unor practici de injectare sigure și sterilizarea adecvată a echipamentelor medicale.
- Promovarea practicilor sexuale protejate, inclusiv utilizarea prezervativelor.
- Evitarea folosirii în comun a obiectelor personale care ar putea fi contaminate cu sânge, cum ar fi periuțele de dinți sau aparatele de ras.
Nu uitați că un diagnostic corect poate fi pus doar de către un medic specialist, în urma unui consult și a investigațiilor adecvate. Puteți face chiar acum o programare, prin platforma DOC-Time, aici. Iar dacă nu sunteți siguri la ce specialist ar fi indicat să mergeți, vă recomandăm să începeți cu un consult de medicină internă, pentru care puteți face, de asemenea, programări prin DOC-Time.
Sursă foto: Shutterstock
Bibliografie:
World Health Organization - Guidelines for the prevention, diagnosis, care and treatment for people with chronic hepatitis B infection.
https://www.who.int/publications/i/item/9789240090903
World Health Organization - Hepatitis https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/hepatitis-b
TherVacB - A therapeutic vaccine to cure Hepatitis B
https://www.thervacb.eu/
Clinical Trials Arena - Hepatitis B: Four trials to watch over the next 12 months. https://www.clinicaltrialsarena.com/features/hepatitis-b-trials-to-watch/
Te-ar mai putea interesa și...
