Terapia hormonală adjuvantă extinsă în cancer mamar
Rezumat: Terapia hormonală adjuvantă reduce riscul de recidivă în formele de cancer de sân sensibile la hormoni. Pentru multe paciente, hormonoterapia durează inițial cinci ani, însă uneori tratamentul poate fi continuat până la 7-10 ani.
Prelungirea poate aduce beneficii mai ales pacientelor cu risc crescut de recidivă tardivă, dar poate crește și efectele adverse. Tamoxifen, inhibitorii de aromatază sau succesiunea acestor medicamente sunt principalele opțiuni.
1. Ce este terapia hormonală adjuvantă în cancerul de sân?
a. În ce tipuri de cancer este indicată hormonoterapia?
b. Cum acționează tratamentul hormonal asupra celulelor tumorale?
2. De ce se ia în calcul extinderea hormonoterapiei peste 5 ani?
a. Riscul de recidivă tardivă în cancerul de sân hormonodependent
b. Ce beneficii poate avea prelungirea tratamentului hormonal?
3. Ce opțiuni există pentru extinderea tratamentului hormonal?
a. Tamoxifen administrat pe termen mai lung
b. Trecerea de la tamoxifen la un inhibitor de aromatază
c. Prelungirea tratamentului cu inhibitori de aromatază
4. Cine poate beneficia cel mai mult de hormonoterapia extinsă?
5. Ce riscuri și efecte adverse poate avea tratamentul hormonal prelungit?
6. Cum se ia decizia de a continua tratamentul hormonal după 5 ani?
7. Concluzie
1. Ce este terapia hormonală adjuvantă în cancerul de sân?
Terapia hormonală adjuvantă, numită și terapie endocrină sau hormonoterapie, este administrată după tratamentul local al cancerului de sân, de regulă după operație, pentru a reduce probabilitatea ca boala să reapară.
Nu trebuie confundată cu terapia hormonală de substituție administrată în menopauză. În cancer, scopul este opus: blocarea efectelor estrogenului sau reducerea cantității de estrogen disponibilă pentru celulele tumorale.
a. În ce tipuri de cancer este indicată hormonoterapia?
Hormonoterapia este indicată atunci când celulele tumorale prezintă receptori pentru estrogen și/sau progesteron. Aceste tumori sunt numite HR-pozitive sau hormonodependente.
Estrogenul poate stimula multiplicarea acestor celule. Din acest motiv, reducerea semnalului hormonal poate diminua riscul ca eventuale celule de cancer rămase în organism după tratamentul inițial să înceapă din nou să se multiplice.
În tumorile care nu au receptori hormonali, tratamentul hormonal nu oferă acest beneficiu și nu este administrat doar pentru că tumora se află la nivelul sânului.
Aproximativ două treimi dintre cancerele de sân prezintă receptori hormonali. Din acest motiv, terapia endocrină ocupă un loc foarte important în tratamentul formelor precoce de cancer mamar.
b. Cum acționează tratamentul hormonal asupra celulelor tumorale?
Tamoxifen aparține clasei modulatorilor selectivi ai receptorilor estrogenici. La nivelul sânului, el se leagă de receptorul pentru estrogen și împiedică hormonul să transmită celulelor tumorale semnalul de creștere.
Tamoxifen poate fi utilizat atât înainte, cât și după menopauză, în funcție de situația pacientei.
Inhibitorii de aromatază, precum anastrozol, letrozol și exemestan, reduc producția de estrogen din țesuturile periferice. Sunt utilizați în principal la femeile aflate la menopauză.
La femeile aflate înainte de menopauză, un inhibitor de aromatază nu se administrează singur ca tratament hormonal adjuvant. Dacă este ales, trebuie asociat cu supresia funcției ovariene.
2. De ce se ia în calcul extinderea hormonoterapiei peste 5 ani?
Cinci ani de hormonoterapie reprezintă un reper important în tratamentul cancerului de sân hormonodependent, dar riscul bolii nu dispare automat în momentul în care se încheie această perioadă.
Unele paciente pot continua să prezinte risc de recidivă mulți ani după tratamentul tumorii inițiale. Tocmai acest comportament biologic explică interesul pentru prelungirea terapiei endocrine.
a. Riscul de recidivă tardivă în cancerul de sân hormonodependent
În anumite forme HR-pozitive de cancer, recidiva poate apărea la mai mult de cinci ani de la diagnostic. Riscul diferă mult însă în funcție de caracteristicile tumorii inițiale.
Afectarea ganglionilor limfatici este unul dintre cei mai importanți indicatori ai unui risc mai mare. Dimensiunea tumorii, gradul histologic și alte caracteristici biologice contribuie, de asemenea, la estimare.
Acest lucru înseamnă că două paciente care au încheiat cinci ani de tratament hormonal pot avea probabilități foarte diferite ca boala să reapară.
Prin urmare, simplul fapt că tumora a fost hormonodependentă nu înseamnă că fiecare pacientă trebuie să primească automat încă cinci ani de tratament.
b. Ce beneficii poate avea prelungirea tratamentului hormonal?
Principalul obiectiv este reducerea recidivelor locale și la distanță și a apariției unui nou cancer la sânul opus.
O meta-analiză care a reunit 15 studii randomizate și aproape 29.500 de paciente a arătat că terapia endocrină extinsă poate îmbunătăți supraviețuirea fără boală și poate reduce recidivele. Beneficiul vine însă împreună cu mai multe fracturi și cazuri de osteoporoză.
Mărimea beneficiului nu este identică pentru toate pacientele. Cu cât riscul inițial de recidivă este mai mic, cu atât câștigul absolut obținut prin mai mulți ani de hormonoterapie poate fi mai redus.
3. Ce opțiuni există pentru extinderea tratamentului hormonal?
Nu există o singură schemă de extindere. Alegerea depinde inclusiv de medicamentul utilizat în primii cinci ani și de faptul că pacienta este sau nu la menopauză în momentul reevaluării.
a. Tamoxifen administrat pe termen mai lung
Una dintre posibilități este continuarea tratamentului cu tamoxifen până la o durată totală de zece ani.
Studiul pivotal ATLAS a comparat oprirea tamoxifenului după cinci ani cu continuarea până la zece ani la femei cu cancer de sân precoce.
În cazul tumorilor ER-pozitive, continuarea tratamentului a redus recidivele și mortalitatea prin cancer mamar, avantajul devenind mai evident după al zecelea an de la diagnostic.
În anii 5-14, recidiva a apărut la 21,4% dintre femeile care au continuat tamoxifen, comparativ cu 25,1% dintre cele care l-au oprit după cinci ani.
Mortalitatea prin cancer de sân în aceeași perioadă a fost de 12,2%, comparativ cu 15%. Aceste rezultate au contribuit decisiv la introducerea terapiei de zece ani ca opțiune pentru anumite paciente.
b. Trecerea de la tamoxifen la un inhibitor de aromatază
O femeie care a început tamoxifen înainte de menopauză poate deveni postmenopauzală în timpul tratamentului. În această situație, medicul poate lua în calcul trecerea la un inhibitor de aromatază.
O altă schemă utilizată este administrarea de tamoxifen timp de doi-trei sau cinci ani, urmată de un inhibitor de aromatază.
Această strategie permite extinderea tratamentului hormonal fără continuarea aceluiași medicament pe întreaga perioadă.
Statusul de menopauză trebuie însă stabilit corect. Inhibitorul de aromatază administrat singur nu este tratamentul adecvat unei femei ale cărei ovare produc încă estrogen.
c. Prelungirea tratamentului cu inhibitori de aromatază
La pacientele postmenopauzale apare o întrebare diferită: merită continuat inhibitorul de aromatază după primii cinci ani de terapie endocrină?
Răspunsul nu este întotdeauna „da”.
Studiul SALSA a comparat o durată totală de aproximativ șapte ani cu una de zece ani. La peste 3.000 de femei analizate, continuarea până la zece ani nu a adus un avantaj al supraviețuirii fără boală față de șapte ani.
În schimb, tratamentul mai lung a fost asociat cu un risc mai mare de fracturi osoase. Aceste rezultate au arătat de ce mai mult tratament hormonal nu înseamnă automat un tratament mai bun.
O meta-analiză din 2024 a arătat că prelungirea inhibitorilor de aromatază poate îmbunătăți supraviețuirea fără boală, dar nu a demonstrat un avantaj semnificativ pentru supraviețuirea generală. Au crescut osteoporoza, fracturile, durerile musculare și articulare.
4. Cine poate beneficia cel mai mult de hormonoterapia extinsă?
Aceasta este întrebarea centrală. Hormonoterapia extinsă nu este un standard unanim care trebuie aplicat mecanic tuturor pacientelor cu cancer de sân HR-pozitiv.
Beneficiul este mai probabil atunci când riscul de recidivă tardivă este suficient de mare pentru a justifica încă doi până la cinci ani de tratament.
Afectarea ganglionilor limfatici este unul dintre criteriile importante. O meta-analiză a constatat că prelungirea completă, până la peste 7,5 ani, a adus un avantaj al supraviețuirii fără boală pacientelor cu ganglioni pozitivi, dar nu celor cu ganglioni negativi.
O tumoră mai mare, un grad histologic mai ridicat și alte caracteristici agresive pot orienta, de asemenea, balanța spre continuarea tratamentului hormonal.
Pentru unele paciente cu risc intermediar, o durată totală de aproximativ șapte-opt ani poate reprezenta un compromis între beneficiul oncologic și efectele adverse.
Pentru pacientele cu risc foarte mare pot fi discutate durate care ajung la zece ani, dacă tratamentul este bine tolerat.
Există și instrumente care încearcă să estimeze riscul după primii cinci ani. CTS5 folosește informații clinice și anatomopatologice pentru evaluarea riscului de recidivă tardivă în anumite categorii de paciente.
Testele genomice pot aduce informații suplimentare în anumite situații. Breast Cancer Index poate fi utilizat la unele paciente fără recidivă după cinci ani pentru a sprijini decizia privind continuarea terapiei endocrine.
Aceste teste nu înlocuiesc însă consultația oncologică și nu sunt potrivite pentru toate tipurile de cancer de sân.
5. Ce riscuri și efecte adverse poate avea tratamentul hormonal prelungit?
Orice an suplimentar de hormonoterapie prelungește și perioada în care pacienta este expusă reacțiilor adverse ale medicamentului.
Tamoxifenul poate provoca bufeuri, transpirații nocturne, secreții vaginale și alte simptome. Mai rar, dar mult mai important, crește riscul de tromboembolism venos.
La femeile aflate după menopauză și care au uter, tamoxifen poate crește și riscul de cancer endometrial. În studiul ATLAS, continuarea până la zece ani a crescut atât embolia pulmonară, cât și cancerul endometrial.
Acest risc trebuie pus în balanță cu reducerea recidivelor și a mortalității prin cancer mamar.
Inhibitorii de aromatază au un profil diferit. Durerile și rigiditatea articulațiilor sunt frecvente și pot deveni suficient de supărătoare încât unele paciente să renunțe la tratament.
Scăderea nivelului de estrogen favorizează și pierderea de masă osoasă. Pe termen lung pot apărea osteopenie, osteoporoză și fracturi.
Din această cauză, sănătatea osoasă trebuie evaluată și monitorizată la pacientele care urmează inhibitori de aromatază, mai ales dacă tratamentul hormonal este prelungit.
Calitatea vieții contează la fel de mult. Durerile persistente, tulburările de somn, simptomele genitourinare sau sexuale pot afecta capacitatea pacientei de a continua terapia ani la rând.
O prelungire care aduce un avantaj absolut foarte mic unei paciente cu risc redus poate deveni mai puțin atractivă dacă reacțiile adverse sunt severe.
6. Cum se ia decizia de a continua tratamentul hormonal după 5 ani?
Evaluarea ar trebui făcută înainte ca primii cinci ani de hormonoterapie să se încheie.
Oncologul analizează caracteristicile cancerului inițial: dimensiunea tumorii, numărul ganglionilor afectați, gradul, receptorii hormonali și, atunci când sunt relevante, informațiile moleculare sau genomice.
Se ține cont și de tratamentul primit până atunci. O pacientă care a luat numai tamoxifen nu se află în aceeași situație cu una care a urmat deja cinci ani de inhibitor de aromatază.
Statusul menopauzal influențează alegerea medicamentului.
La fel de importante sunt bolile asociate. Antecedentele de tromboză pot cântări împotriva continuării tamoxifenului, iar osteoporoza severă poate schimba balanța în cazul inhibitorilor de aromatază.
Contează și cât de bine a fost tolerat tratamentul hormonal în primii cinci ani. Beneficiul teoretic nu poate fi separat de impactul real pe care terapia îl are asupra vieții pacientei.
Preferințele pacientei trebuie incluse în decizie. Pentru o persoană cu risc oncologic mare, o reducere relativ modestă a probabilității de recidivă poate fi foarte importantă.
Pentru o pacientă cu risc tardiv redus și reacții adverse importante, oprirea după cinci ani sau după o perioadă intermediară poate fi mai rezonabilă.
În concluzie, întrebarea nu este doar „se poate continua?”, ci „cât câștigă concret această pacientă dacă continuă și ce riscuri își asumă?”.
7. Concluzie
Extinderea terapiei endocrine a schimbat abordarea formelor hormonodependente de cancer de sân, deoarece riscul de recidivă poate continua mult după terminarea primilor cinci ani de tratament.
Tamoxifen administrat timp de zece ani poate reduce suplimentar recidivele și mortalitatea la paciente selectate. Inhibitorii de aromatază pot, de asemenea, reduce unele recidive atunci când tratamentul este prelungit.
Totuși, zece ani nu reprezintă răspunsul corect pentru fiecare pacientă.
Datele recente arată că, în anumite situații, șapte-opt ani de hormonoterapie pot oferi cea mai bună balanță între beneficiu și toxicitate, în timp ce continuarea până la zece ani poate fi rezervată mai ales riscului crescut.
Întrebări și răspunsuri
Întrebare: Toate pacientele cu cancer de sân hormonodependent trebuie să urmeze hormonoterapie timp de 10 ani?
Răspuns: Nu. Durata depinde de riscul de recidivă, tratamentul deja primit, menopauză, reacțiile adverse și bolile asociate. Pentru unele paciente cinci ani sunt suficienți, iar pentru altele se recomandă prelungirea.
Întrebare: Ce avantaj are prelungirea tratamentului hormonal peste 5 ani?
Răspuns: Poate reduce riscul de recidivă tardivă și de apariție a unui nou cancer la sânul opus, mai ales la pacientele cu risc mai mare.
Întrebare: Tamoxifen poate fi administrat timp de 10 ani?
Răspuns: Da. La anumite paciente cu cancer de sân hormonodependent, continuarea tamoxifenului până la zece ani poate reduce suplimentar riscul de recidivă și mortalitatea prin cancer mamar.
Întrebare: De ce inhibitorii de aromatază nu sunt prelungiți automat până la 10 ani?
Răspuns: Beneficiul suplimentar față de șapte-opt ani poate fi mic pentru unele paciente, iar tratamentul mai lung crește riscul de osteoporoză, fracturi și probleme articulare.
Întrebare: Cum se stabilește dacă o pacientă are nevoie de hormonoterapie extinsă?
Răspuns: Oncologul analizează riscul de recidivă, ganglionii, dimensiunea și caracteristicile tumorii, menopauza, toleranța la tratament și uneori teste precum Breast Cancer Index sau instrumente de estimare a riscului tardiv.
Nu uitați că un diagnostic corect poate fi pus doar de către un medic specialist, în urma unui consult și a investigațiilor adecvate. Puteți face chiar acum o programare, prin platforma DOC-Time, aici. Iar dacă nu sunteți siguri la ce specialist ar fi indicat să mergeți, vă recomandăm să începeți cu un consult de medicină internă, pentru care puteți face, de asemenea, programări prin DOC-Time.
Sursă foto: Shutterstock
Bibliografie:
Pub Med - Comparative efficacy and safety of extended adjuvant endocrine therapy for hormone receptor-positive early breast cancer: a Bayesian network meta-analysis
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37787817/
Studiul „Comparative efficacy and safety of extended adjuvant endocrine therapy for hormone receptor-positive early breast cancer: a Bayesian network meta-analysis”, apărut în Breast Cancer Res Treat. 2024 Jan;203(1):13-28. doi: 10.1007/s10549-023-07105-9. Epub 2023 Oct 3, autori: Peng He et al.
Pub Med - [Effects of extended aromatase inhibitors in women with hormone-dependent breast cancer who have already received five years of adjuvant hormone therapy: A systematic review and meta-analysis]
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38453587/
Studiul „[Effects of extended aromatase inhibitors in women with hormone-dependent breast cancer who have already received five years of adjuvant hormone therapy: A systematic review and meta-analysis]”, apărut în Bull Cancer. 2024 Apr;111(4):356-362. doi: 10.1016/j.bulcan.2023.12.016. Epub 2024 Mar 6, autori: Kossi Clément Trenou et al.
Pub Med - Is the CTS5 a helpful decision-making tool in the extended adjuvant therapy setting?
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38273214/
Studiul „Is the CTS5 a helpful decision-making tool in the extended adjuvant therapy setting?”, apărut în Breast Cancer Res Treat. 2024 Jun;205(2):227-239. doi: 10.1007/s10549-023-07186-6. Epub 2024 Jan 25, autori: Kerstin Wimmer et al.
Te-ar mai putea interesa și...
