Era chimioterapiei adjuvante în cancerul mamar hormosensibil este pe cale să apună

În ultimii ani se vorbește tot mai mult despre ajustarea terapiilor chirurgicale, cu limitarea pe cât posibil a extensiei intervențiilor chirurgicale pentru cancerele mamare la care viza terapeutică este curativă.

Este deja o realitate trecerea de la intervențiile chirurgicale mutilante, însoțite de efecte secundare inerente, definitive și irevocabile (așa cum este mastectomia radicală tip Pattey), la intervenții din ce în ce mai limitate și la care probabilitatea efectelor secundare este minimală. Un pas semnificativ înainte l-a reprezentat testul de depistare a ganglionului santinelă, o procedură simplă de diagnostic care contribuie, o dată în plus, la limitarea limfadenectomiilor axilare și, deci, la limitarea morbidităților secundare acestei intervenții (limfedem).

TE-AR MAI PUTEA INTERESA

Tratamentele personalizate, necesare în cancerul mamar

În aceeași direcție se îndreaptă și indicațiile de chimioterapie și/sau radioterapie adjuvantă, adică terapiile oncologice care urmează intervenției chirurgicale curative și care urmăresc scăderea riscului de recidivă tumorală. 

Criteriile potrivit cărora ghidurile terapeutice internaționale recomandă chimioterapia adjuvantă s-au modificat substanțial în ultimii ani și au trecut de la elemente relativ empirice, bazate pe analize mai degrabă statistice, la elemente de substanță, de genul genomicii și proteomicii, care au deschis, de altfel, drumul către ceea ce curent se numește astăzi terapie personalizată.

Este o realitate în acest moment că nu există boli, ci bolnavi. Ce înseamnă acest lucru? Înseamnă, punctual, că, de exemplu, două paciente de aceeași vârstă, cu același profil de risc, cu același tip de cancer, cu aceleași caracteristici ale bolii etc. evoluează diferit. De ce? Pentru că, în general, cancerul și, în particular, cancerul mamar este o boală eterogenă cu un tipar individual pentru fiecare pacientă în parte.

Departajarea tipurilor de cancer mamar are loc în funcție de markerii moleculari

Privind în urmă, remarcăm în anii anteriori o abordare destul de rutinieră a cancerului mamar operabil: intervenție chirurgicală radicală, chimioterapie, radioterapie și hormonoterapie. Odată cu adoptarea imunohistochimiei ca și procedură diagnostică suplimentară examenului histopatologic clasic, au început să se departajeze tipurile de cancer mamar în funcție de markerii moleculari, cum ar fi receptorii hormonali și receptorul factorului de creștere HER2 /neu (oncoproteina).

Potrivit ghidurilor clinice actuale, tumorile mamare HER2-pozitive și cu receptori hormonali negativi sunt tratate uzual chimioterapic, deoarece acest tip de terapie este cea mai eficientă în controlul acestui subtip de cancer. În ceea ce privește tumorile HER2-negative, dar cu receptori hormonali pozitivi, care reprezintă, de altfel, majoritatea cancerelor mamare, beneficiile chimioterapiei sunt foarte adesea mici.

Majoritatea acestor paciente ar putea fi tratate exclusiv hormonal, cu efecte secundare incomparabil inferioare chimioterapiei, și doar câteva dintre ele ar putea beneficia de pe urma chimioterapiei. În absența implementării noilor proceduri genetice care pavează calea către personalizarea terapeutică, criteriile clasice de apreciere a prognosticului nu permit o judecată obiectivă și coerentă asupra celui mai eficient tratament și, ca urmare, de foarte multe ori, din prudență, pacientele sunt tratate chimioterapic.

În acest fel, multe dintre paciente sunt tratate excesiv, inutil, fiind expuse unor tratamente agresive, cu efecte secundare imediate și tardive semnificative. Din fericire, analiza detaliată a tiparului de creștere a tumorii la nivel genetic a fost inclusă recent în ghidurile unanim acceptate (NCCN - Național Comprehensive Cancer Network, ESMO - European Society of Medical Oncology).

Ceea ce rămâne deocamdată o problemă este implementarea unor asemenea teste, din cauza costurilor nu tocmai mici. Având în vedere, însă, beneficiile alegerii terapiei optime pentru pacientul optim și economiile care s-ar putea face prin renunțarea la tratamente agresive și costisitoare sau la internări, pentru remedierea efectelor secundare majore ale chimioterapiei, se impun, ca deziderat, criterii pentru acceptarea rambursării acestor teste de către Casa Națională de Asigurări de Sănătate.

Ce teste sunt disponibile pentru pacientele cu cancer mamar în stadiu incipient

În ultimii 15 ani, mai multe teste genomice multiparametrice au început să fie disponibile pentru pacienții cu cancer de sân precoce, unele fiind aprobate pentru utilizare de către grupuri de ghiduri autorizate (ASCO, Institutul Național pentru Excelență în Sănătate și Îngrijire).

Toate testele aprobate arată o capacitate de prognostic care este peste cea oferită de factori clinico-patologici standard, astfel încât pacienții la care testele indică un prognostic excelent pot fi excluși în siguranță de la administrarea chimioterapiei 1.

În acest moment, la nivel mondial, sunt disponibile mai multe asemenea teste (Oncotype DX, Mammaprint, Endopredict, Prosigna, Breast Cancer Index etc.). Diferențele dintre ele se bazează pe numărul de gene analizate, dar și pe prezența sau absența criteriilor clasice de cuantificare a riscului de recidivă (dimensiunea tumorii, numărul de ganglioni axilari afectați etc.). În principiu, analiza acestor gene are drept rezultat un scor care cuantifică riscul de recidivă a unui cancer mamar. Cu cât un asemenea scor este mai mare, cu atât riscul de recidivă este mai mare.

Pe baza acestei cuantificări, pacientele sunt încadrate în trei categorii de risc de recidivă: scăzut, intermediar și crescut (Oncotype, Mammaprint). Pacientele cu risc scăzut sunt tratate doar hormonal, în timp ce pacientele cu risc intermediar pot fi tratate atât citostatic, cât și hormonal, în funcție de mai multe criterii.

Pacientele cu cancer la sân cu risc crescut de recidivă beneficiază major de pe urma chimioterapiei adjuvante. Criteriile clasice de apreciere a riscului de recidivă includ dimensiunea tumorii, gradul de diferențiere al tumorii, factorul de proliferare, numărul ganglionilor axilari afectați. Adăugarea la acestea a semnăturii multigenice sporește acuratețea deciziilor terapeutice și evită subterapia sau supraterapia, prin aprecierea comportamentului biologic al tumorii.

Cele mai uzitate teste la ora actuală sunt Oncotype Dx și Mammaprint. Dacă Oncotype analizează un număr de 21 de gene, Mammaprint analizează 70 gene. Atât Oncotype, cât și Mammaprint sunt validate și folosite uzual în Statele Unite ale Americii (SUA), fiind rambursate de sistemele de asigurări. 

În Europa, se bucură de o mai mare popularitate Mammaprint versus Oncotype. Fiecare dintre ele are în spate un trial clinic de validare care a dus la înregistrarea acestor teste și de către Agenţia americană pentru Alimente şi Medicamente (FDA) și de Agenția Europeană pentru Medicamente (EMA).  

În ceea ce privește Endopredict, acesta este un nou instrument care analizează expresia a 12 gene și cuantifică riscul de recurență la 10 ani la o pacientă cu receptori hormonali pozitivi și receptor HER2-negativ. Spre deosebire de Oncotype Dx, la care rezultatele sunt încadrabile în trei categorii de risc, Endopredict împarte riscul în două categorii, motiv pentru care comparația rezultatelor cu Oncotype sau Mammaprint este cel puțin dificilă.

Potrivit Endopredict, pacientele sunt împărțite între risc crescut sau risc scăzut, după cum riscul de recidivă la 10 ani este peste sau sub 10%. În plus, spre deosebire de celelalte teste, Endopredict include în analiză factori clinico-patologice, cum ar fi dimensiunea tumorii și statusul ganglionilor axilari, care sunt esențiali în stabilirea comportamentului biologic al cancerului mamar, fapt care aduce un plus de consistență rezultatelor.

În acest moment, aceste teste reprezintă motiv de dezbateri în cadrul reuniunilor internaționale. Pe de o parte, Oncotype Dx, ca test predictiv al recidivei la 5 ani la paciente cu ganglioni negativi, și, pe de altă parte, Endopredict, care, potrivit datelor din literatură, ar putea avea o putere prognostică mai mare decât Oncotype la toate subgrupele de paciente și pe intervalele 0-5, 5-10 și peste 10 ani, cu excepția pacientelor fără ganglioni afectați pe intervalul 0-5 ani.

Ce spun studiile despre testele genomice

Pentru cancerul de sân, testele genomice sunt utilizate în principal pentru a analiza cancerul de sân în stadiu incipient, receptor hormonal pozitiv, HER2 negativ, pentru a prezice riscul de recidivă - reapariția cancerului - de obicei în decurs de 5 până la 10 ani după diagnostic.

Cercetătorii au comparat capacitatea a patru teste genomice 2:

  • Breast Cancer Index - acesta analizează activitatea a 7 gene
  • Oncotype DX - care analizează activitatea a 21 de gene
  • Prosigna Breast Cancer Prognostic Gene Signature Assay - analizează activitatea a 58 de gene
  • EndoPredict - analizează activitatea a 12 gene

Cercetarea a fost publicată în 2018 de JAMA Oncology. În cadrul acesteia cercetătorii au comparat cele patru teste genomice și au folosit, de asemenea, testarea imunohistochimiei (IHC) pentru a determina starea HER2 și a receptorilor hormonali și un scor de tratament clinic (starea nodului, dimensiunea tumorii, gradul de cancer, vârsta femeii și informațiile despre tratamentul cu terapia hormonală).

Deși testele genomice sunt similare, există câteva diferențe importante între ele:

  • Testul Breast Cancer Index este utilizat pentru a estima riscul de apariție a cancerului de sân cu ganglioni negativi, receptori hormonali pozitivi la 5 până la 10 ani de la diagnostic și pentru a prezice beneficiul a 5 ani suplimentari de terapie hormonală.
  • Testul Oncotype DX este utilizat pentru a estima riscul de reapariție a cancerului de sân în stadiu incipient, cu receptori hormonali pozitivi, precum și cât de probabil este ca o femeie diagnosticată cu acest tip de cancer să beneficieze de chimioterapie după intervenție chirurgicală.
  • Testul Prosigna (numit anterior testul PAM50) este utilizat pentru a estima riscul de recidivă la distanță pentru femeile aflate în postmenopauză în decurs de 10 ani de la diagnosticarea bolii în stadiu incipient, cu receptori hormonali pozitivi, cu până la trei ganglioni limfatici pozitivi după 5 ani de terapie hormonală.
  • Testul EndoPredict este utilizat pentru a estima riscul de reapariție la distanță a cancerului de sân în stadiu incipient, cu receptori hormonali pozitivi, HER2 negativ, care are fie ganglioni negativi, fie până la trei ganglioni limfatici pozitivi.

Pentru a înțelege în mod clar rezultatele acestui studiu, este important să cunoaștem diferența dintre biomarkerii de prognostic și biomarkerii predictivi. Un biomarker de prognostic oferă medicilor și pacienților informații despre un rezultat probabil al cancerului - recidiva sau progresia bolii, de exemplu - independent de orice tratament primit. Deci, indiferent de tratamentele administrate, dacă există, biomarkerii de prognostic oferă o estimare a ceea ce este probabil să facă cancerul.

Un biomarker este predictiv dacă un tratament provoacă un efect diferit la pacienții care sunt biomarker pozitivi în comparație cu pacienții care sunt biomarker negativi. Deci, în timp ce toate testele genomice analizate în acest studiu includ biomarkeri de prognostic, numai testul Oncotype DX poate estima cât de probabil este ca o femeie diagnosticată cu cancer de sân în stadiu incipient, receptor hormonal pozitiv și HER2 negativ, să beneficieze de chimioterapie.

Studiul a inclus informații de la 774 de femei în postmenopauză diagnosticate cu cancer de sân în stadiu incipient, cu receptori hormonali pozitivi, HER2 negativ; 591 dintre femei aveau boala cu ganglioni negativi. Cercetătorii au analizat la rezultatele testelor genomice și apoi au observat câte femei au avut o recidivă.

Pentru femeile diagnosticate cu cancer de sân cu receptori hormonali pozitivi, HER2-negativi, ganglioni negativi, studiul a constatat că Prosigna Breast Cancer Prognostic Gene Signature Assay, testul Breast Cancer Index și testul EndoPredict au oferit mai multe informații de prognostic despre recidiva la distanță 5 la 10 ani de la diagnostic decât testul Oncotype DX. Pentru femeile cu 1 până la 3 ganglioni limfatici pozitivi, toate testele au furnizat informații limitate de prognostic.

Diferența cheie este că testele biomarkerilor predictivi, cum ar fi testul Oncotype DX și testul Breast Cancer Index, sunt asociate cu o diferență de rezultat bazată pe un tratament specific, susțin specialiștii. Concluzia este că toate testele fac o treabă destul de bună în a estima riscul de recidivă la distanță pentru cancerul de sân în stadiu incipient, receptor hormonal pozitiv, HER2 negativ, dar numai testul Oncotype DX are rezultate puternice care arată că poate prezice cât de probabil este ca o femeie diagnosticată cu acest tip de cancer de sân să beneficieze de chimioterapie după operație.

În ciuda controverselor, se remarcă o prioritate din ce în ce mai clară de a dezvolta teste cu acuratețe din ce în ce mare și cu costuri rezonabile, care să îmbine criterii clasice cu criterii genetice, în vederea stratificării adecvate a pacientelor cu cancer mamar cu receptori pozitivi.

Cu ajutorul testelor genetice predictive vom ști mult mai clar care paciente vor beneficia substanțial de pe urma chimioterapiei și care dintre ele vor necesita doar hormonoterapie. Vom ști, de asemenea, care paciente vor recidiva în următorii 5,10 ani sau peste. Până la acel moment mai este doar un pas.

Nu uitați că un diagnostic corect poate fi pus doar de către un medic specialist, în urma unui consult și a investigațiilor adecvate. Puteți face chiar acum o programare, prin platforma DOC-Time, aici. Iar dacă nu sunteți siguri la ce specialist ar fi indicat să mergeți, vă recomandăm să începeți cu un consult de medicină internă, pentru care puteți face, de asemenea, programări prin DOC-Time.
 
Sursă foto: Shutterstock
Bibliografie:
National Cancer Institute - Hormone Therapy for Breast Cancer
https://www.cancer.gov/types/breast/breast-hormone-therapy-fact-sheet
Breast Cancer - EndoPredict Test
https://www.breastcancer.org/symptoms/testing/types/endopredict-test 
1 Studiul „Molecular Drivers of Oncotype DX, Prosigna, EndoPredict, and the Breast Cancer Index: A TransATAC Study”, J Clin Oncol. 2021 Jan 10; 39(2): 126–135., Richard Buus, PhD, Ivana Sestak, Ralf Kronenwett, Sean Ferree, Catherine A. Schnabel, Frederick L. Baehner, Elizabeth A. Mallon, Jack Cuzick, Mitch Dowsett
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8078458/
2 Studiul „Comparison of the Performance of 6 Prognostic Signatures for Estrogen Receptor–Positive Breast Cancer, Secondary Analysis of a Randomized Clinical Trial”, JAMA Oncology, Ivana Sestak, Richard Buus, Jack Cuzick, et al
https://jamanetwork.com/journals/jamaoncology/fullarticle/2672388


Te-ar mai putea interesa și...


 

 

 

DE SEZON
Pentru a comenta este nevoie de
Comentarii 0