Cancerul mamar si sarcina: abordare si tratament
Cancerul mamar si sarcina: abordare si tratament
Cancerul mamar si sarcina: abordare si tratament
Cancerul mamar este cel mai frecvent tip de cancer care afectează femeile gravide, aproximativ 1 din 3.000 de gravide fiind diagnosticată cu această maladie. Vârsta medie la diagnostic este cuprinsă între 32 și 38 ani.
Din punct de vedere anatomopatologic, cancerul mamar la gravide este similar cancerului mamar, în general. Din punctul de vedere al prezenței sau absenței receptorilor hormonali, cancerele mamare la gravide par să fie fără receptori hormonali și asta din cauza cuplării acestora cu estrogenii circulanți, al căror nivel seric este semnificativ crescut în cele nouă luni de sarcină.
Cele mai frecvente tipuri de cancer diagnosticate în timpul sarcinii sunt cancerul de sân, cancerul de col uterin, limfomul, cancerul ovarian, leucemia, cancerul colorectal și melanomul, potrivit statisticilor.
Un diagnostic al cancerului de sân în timpul sarcinii este o provocare pentru paciente, îngrijitori și medici, deoarece beneficiul matern de pe urma tratamentelor trebuie să fie echilibrat cu potențialele daune aduse fătului.
Având în vedere vârsta fragedă a pacientelor cu cancer de sân în timpul sarcinii, ar trebui oferită o consiliere genetică adecvată, atrag atenția oamenii de știință.
Cauze cancer mamar în sarcină
S-a demonstrat că cancerul de sân în timpul sarcinii este asociat cu o prevalență mai scăzută a expresiei receptorilor hormonali, deci cu o predominanță a subtipurilor mai agresive care sunt specifice vârstelor mai mici, cum ar fi triplu negativ sau HER2-pozitiv.
Diagnosticul de cancer mamar în sarcină
Diagnosticul de cancer mamar în condiții de graviditate poate întâmpină dificultăți, atât din punct de vedere clinic, cât și imagistic, din cauza modificărilor fiziologice determinate de sarcină. Creșterea volumului și a consistenței sânilor la femeile gravide sau la cele care alăptează fac ca identificarea leziunilor infraclinice să fie dificilă și, prin urmare, diagnosticul precoce să fie frecvent întârziat. Se consemnează o întârziere în diagnostic, în medie, de 5-15 luni de la momentul apariției simptomatologiei. De aceea, majoritatea cancerelor la gravide se diagnostichează în stadii avansate de boală.
În acest context, se încurajează autoexaminarea sistematică a sânilor la gravide, precum și imediat după alăptare, pentru surprinderea precoce a oricăror modificări. Orice modificare sesizată trebuie să fie completată de examinări imagistice de tipul ecografiei mamare, însoțite în situații bine definite de mamografie. Se recurge, în general, la mamografie pentru identificarea și localizarea leziunilor „dominante" sau a leziunilor infraclinice. Orice leziune considerată suspectă se biopsiază obligatoriu.
Prognosticul unui cancer mamar la femeile gravide este considerat apriori negativ celui de la femeile care nu sunt însărcinate. Supraviețuirea globală în cazul unui cancer mamar la gravide este inferioară cazurilor generale și aceasta este foarte probabil secundară stadiului mai avansat în care se surprinde boala.
Stadializare
Similar oricărui cancer mamar, odată diagnosticat, se impune stadializarea bolii în vederea demarării tratamentului standard conform protocoalelor terapeutice în vigoare. Dacă în situații obișnuite se recomandă de rutină examinarea generală computerul tomograf (CT) sau PET-CT, precum și scintigrafie osoasă pentru identificarea eventualelor focare secundare ale bolii la nivelul organelor interne sau a oaselor, în cazul femeilor gravide se recomandă maximă prudență și reținere, din cauza posibilului efect negativ al iradierii asupra fătului.
Se știe că expunerea la iradiere în primul trimestru de sarcină poate duce la malformații congenitale, risc relativ de carcinogeneză, dar și retard mental. În principiu, numai dacă este strict necesar se recomandă scintigrafie osoasă pentru identificarea eventualelor metastaze osoase. Caracterizarea ficatului se recomandă a se face predominat ecografic și, eventual, prin rezonanța magnetică nucleară (RMN) mai degrabă decât computer tomograf (CT). Examinarea radiologică standard toracică se recomandă, în general, a se evita și efectua doar dacă este strict necesar.
Tratamentul
Urmează protocoalele terapeutice ale cancerului mamar în funcție de stadiul clinic al bolii. Ideea potrivit căreia oprirea lactației reprezintă un factor benefic în ameliorarea prognosticului nu este susținută de niciun studiu clinic și, din acest motiv, nu se recomandă. Oprirea lactației este necesară, însă, înaintea intervențiilor chirurgicale pe sân, din cauza scăderii volumului sânilor și a vascularizației la acest nivel.
Chimioterapia
Administrarea chimioterapiei după trimestrul întâi nu are efect teratogen, dar poate fi asociată nașterii premature. În ceea ce privește utilizarea hormonoterapiei la femeile gravide cu cancer mamar, datele sunt limitate și, în general, nu se recomandă până la momentul nașterii. De asemenea, când se ia decizia de administrare a chimioterapiei, se justifică oprirea lactației pentru că multe dintre citostaticele sistemice se regăsesc în concentrații semnificative în laptele matern.
Intervenția chirurgicală
În stadiile incipiente de cancer mamar, principala atitudine terapeutică este cea chirurgicală. Intervenția chirurgicală recomandată este mastectomia radicală și nu rezecția limitată, pentru că întotdeauna rezecția limitată trebuie urmată de radioterapie, iar radioterapia nu este recomandată gravidelor, din cauza efectelor nocive pe care le poate avea asupra fătului. Operația pentru cancerul de sân este considerată sigură pe toată durata sarcinii și ar trebui să urmeze aceleași recomandări ca și pentru femeile care nu sunt însărcinate.
Deoarece radioterapia trebuie amânată după naștere, tipul de intervenție chirurgicală la sân este influențat în mare parte de timpul așteptat de inițiere a radioterapiei și trebuie discutat în cadrul unei echipe multidisciplinare.
Pacientele care primesc acest diagnostic în primul trimestru de sarcină, care nu sunt candidate la chimioterapie și care doresc să efectueze intervenția chirurgicală de conservare a sânilor și să continue sarcina, trebuie să fie informate despre o întârziere îndelungată a începerii radioterapiei adjuvante care ar putea duce la un risc potențial crescut de recidivă locală.
În ciuda faptului că nu au fost efectuate încă studii ample dedicate, rate similare de supraviețuire au fost observate în rândul femeilor care au suferit intervenții chirurgicale de conservare a sânilor sau radicale.
Un alt lucru important de menționat este că majoritatea anestezicelor pot fi utilizate în siguranță în timpul sarcinii. Reconstrucția imediată a sânilor cu ajutorul unui expansor de țesut poate fi efectuată după mastectomie, fără repercursiuni asupra pacientei sau fătului. Cu toate acestea, trebuie luate în considerare modificările fiziologice ale sânului femeilor însărcinate. Motiv pentru care este important să se ia în considerare o procedură de reconstrucție întârziată după naștere.
Radioterapia
În situațiile în care radioterapia este absolut necesară, aceasta se amână până după momentul nașterii. Dacă, postoperator, este nevoie de chimioterapie adjuvantă, aceasta nu trebuie administrată în primul trimestru de sarcină, din cauza riscului major de teratogenicitate.
În cancerele mamare avansate (stadiile III și IV de boală), principalele atitudini terapeutice rămân terapiile sistemice gen chimioterapia și/sau terapiile biologice și, întrucât prognosticul în asemenea cazuri este rezervat (supraviețuirea mediană la 5 ani la femeile gravide cu cancer mamar, în stadiul avansat sau metastatic, este în jur de 10%), se pune problema întreruperii sarcinii, desigur, de comun acord cu pacienta și familia acesteia.
În stadiile avansate, amânarea tratamentului până la trecerea primului trimestru de sarcină nu este deloc cea mai bună alegere. Prin urmare, în situația unei boli avansate sau metastatice, se recomandă întreruperea sarcinii și demararea cât mai rapidă a terapiilor sistemice.
Terapia endocrină
Terapia endocrină este contraindicată pentru tratamentul cancerului de sân în timpul sarcinii. La modelele animale, tamoxifenul produce efecte teratogene, implicând mai frecvent tractul genito-urinar, crescând riscul de a dezvolta cancer de sân la descendenți. Potrivit unui studiu mai vechi, rata malformațiilor majore după expunerea la tamoxifen a fost de 17,6%, în timp ce în populația generală neexpusă a fost în jur de 3%.
Terapiile-țintite
Terapiile-țintite pentru tratamentul cancerului de sân au fost din ce în ce mai utilizate în ultimii câțiva ani. Anticorpul monoclonal anti-HER2 trastuzumab este standardul pentru cancerul de sân HER2-pozitiv. Orientările actuale contraindică utilizarea trastuzumabului în timpul sarcinii, în principal din cauza riscului crescut de a dezvolta oligo- și/sau anhidramnios, precum și din cauza consecințelor necunoscute pe termen lung pe care le-ar putea avea asupra fătului.
Potrivit unei revizuiri sistematice și a unei meta-analize a 17 studii pentru a evalua siguranța trastuzumabului în timpul sarcinii, cel mai frecvent eveniment advers a fost apariția oligo/anhidramniosului. Este, de altfel, important de menționat că incidența sa a variat semnificativ în funcție de timpul de expunere, apărând la 73,3% dintre feții expuși în al doilea/al treilea trimestru, comparativ cu niciunul dintre cei expuși în primul trimestru. De remarcat, după o monitorizare mediană de 9 luni, toți copiii expuși la trastuzumab doar în primul trimestru au fost sănătoși, fără semne ale unor posibile malformații congenitale.
Aceste rezultate sunt discordante cu cele obținute cu chimioterapie, unde s-a raportat un risc de 20% de malformații congenitale atunci când a fost administrat în primul trimestru. În timp ce unii medici susțin consilierea pacienților să întrerupă prematur sarcina în cazul expunerii accidentale la trastuzumab în timpul primului trimestru, până în prezent nu au fost raportate date privind malformațiile majore. De aceea, specialiștii spun că utilizarea trastuzumab în timpul sarcinii rămâne contraindicată, dar că o scurtă expunere accidentală a fătului la acest medicament în primul trimestru nu ar trebui să necesite întreruperea sarcinii.
Nu uitați că un diagnostic corect poate fi pus doar de către un medic specialist, în urma unui consult și a investigațiilor adecvate. Puteți face chiar acum o programare, prin platforma DOC-Time, aici. Iar dacă nu sunteți siguri la ce specialist ar fi indicat să mergeți, vă recomandăm să începeți cu un consult de medicină internă, pentru care puteți face, de asemenea, programări prin DOC-Time.
Sursă foto: Shutterstock
Bibliografie:
National Cancer Institute - Breast Cancer Treatment During Pregnancy (PDQ®)–Patient Version
https://www.cancer.gov/types/breast/patient/pregnancy-breast-treatment-pdq
National Library of Medicine - Update on the Management of Breast Cancer during Pregnancy
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7761659/
Te-ar mai putea interesa și...
