Tratamente eficiente pentru pietre la rinichi

Rezumat: Calculii renali sunt depozite minerale dure care se formează în rinichi sau în tractul urinar. Aceștia apar atunci când minerale precum calciul sau acidul uric se concentrează în urină și se cristalizează. Cauzele frecvente includ hidratarea insuficientă, dietele bogate în sare sau proteine, factorii genetici, obezitatea și anumite afecțiuni metabolice.

Prevalența calculilor renali este în creștere la nivel global, afectând aproximativ 10-11% dintre persoanele din întreaga lume, cu un risc mai mare în zonele cu climă caldă și în regiunile cu factori de risc alimentari. Simptomele implică de obicei dureri bruște și severe în flanc (colică renală) care pot iradia în zona inghinală, adesea însoțite de sânge în urină (hematurie), greață sau vărsături. Unii pacienți pot prezenta, de asemenea, febră sau frisoane dacă este prezentă o infecție sau urgență și frecvență urinară dacă există un calcul în vezică.

Tratamentul pentru calculii renali depinde de dimensiunea, tipul calculului și dacă acesta provoacă obstrucție sau simptome. Calculii mici dispar adesea de la sine în timp, cu ajutorul medicamentelor pentru durere și al hidratării. Medicamentele precum alfa-blocantele (de exemplu, tamsulosin) pot ajuta la relaxarea ureterului și la accelerarea trecerii calculilor. Calculii mai mari sau cei care provoacă dureri severe, leziuni renale sau infecții pot necesita intervenții.

1. Ce sunt pietrele la rinichi și de ce se formează?
2. Tratamente eficiente pentru pietrele la rinichi
a. Tratamente non-chirurgicale
b. Opțiuni de tratamente chirurgicale și procedurale
b.1. Intervenție de urgență pentru obstrucție sau infecție
b.2. Litotriția extracorporală cu unde de șoc (ESWL)
b.3. Ureteroscopia (URS) și litotripsia cu laser
b.4. Nefrolitotomie percutanată (NLPC)

1. Ce sunt pietrele la rinichi și de ce se formează?

Calculii renali (denumiți medical urolitiază sau nefrolitiază) sunt cristale solide care se dezvoltă din minerale și săruri din urină. Se formează cel mai frecvent în rinichi, dar se pot depune oriunde de-a lungul tractului urinar (uretere, vezică urinară sau uretră).

Majoritatea calculilor renali sunt compuși din calciu (de obicei oxalat de calciu și uneori fosfat de calciu), reprezentând aproximativ 80% din cazuri, dar aceștia pot fi formați și din acid uric, struvit (legat de infecție) sau cistină, în funcție de cauzele care stau la baza acestora.

Calculii se formează atunci când urina devine suprasaturată cu substanțe care formează calculi (cum ar fi calciu, oxalat, acid uric) și îi lipsesc suficiente substanțe care previn formarea acestora (cum ar fi citrat) pentru a-i menține dizolvați. Acest lucru se poate întâmpla din cauza unei combinații de factori:

Hidratare insuficientă: Aportul scăzut de lichide sau pierderea mare de lichide (de exemplu, transpirația în climate calde) concentrează urina, ceea ce face mai probabilă formarea calculilor. Deshidratarea cronică este un factor cheie care contribuie la aceasta.

Recomandările Experților DOC

Factori alimentari: Consumul ridicat de proteine animale, sodiu (sare) și alimente bogate în oxalat poate crește riscul. Dietele bogate în carne pot crește nivelurile de calciu și acid uric din urină, în timp ce conținutul ridicat de sare reduce reabsorbția calciului, crescând calciul urinar. În schimb, dietele bogate în fructe și legume (care sunt alcaline și au un conținut ridicat de apă) pot fi protectoare prin creșterea pH-ului și a volumului urinei.

Factori genetici și metabolici: Un istoric familial de calculi renali crește riscul, la fel ca și afecțiuni precum hiperparatiroidismul sau guta, care modifică metabolismul mineralelor. Obezitatea, diabetul și sindromul metabolic sunt, de asemenea, asociate cu un risc mai mare de calculi prin modificarea chimiei urinare (cum ar fi acidificarea urinei, care favorizează apariția calculilor cu acid uric).

Infecții urinare: Infecțiile recurente ale tractului urinar (în special cu bacterii producătoare de urează) pot duce la formarea de calculi de struvit (calculi de infecție), care pot crește rapid și pot forma calculi staghorn (calculi mari ramificați).

Factori anatomici: Anomaliile structurale (de exemplu, malformații renale sau blocaje) pot favoriza formarea de calculi prin provocarea unei staze urinare.

2. Tratamente eficiente pentru pietrele la rinichi

a. Tratamente non-chirurgicale

Mulți calculi renali, în special cei mici (de obicei ≤5 mm), vor fi eliminați din organism în timp util. Pentru astfel de pietre la rinichi sau nisip la rinichi și pentru pacienții care pot tolera simptomele, se recomandă adesea o abordare conservatoare numită „așteptare atentă” sau tratament conservator. Aceasta implică permiterea calculului să treacă natural, gestionând în același timp simptomele și monitorizând orice complicații. Măsurile non-chirurgicale cheie includ:

Gestionarea durerii: Controlul durerii este o prioritate absolută în timpul unui episod acut de calculi. Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) (cum ar fi ibuprofenul, ketorolacul sau diclofenacul) și acetaminofenul (paracetamolul) sunt analgezice de primă linie pentru atacurile de calculi renali.

Ghidurile clinice recomandă insistent AINS ca terapie inițială pentru colica renală, deoarece acestea nu numai că oferă o ameliorare eficientă a durerii, dar reduc și inflamația ureterală și s-au dovedit a fi mai eficiente decât opioidele în ameliorarea durerii cauzate de calculi renali.

AINS pot, de asemenea, reduce frecvența puseelor dureroase (recurențele colicilor) în perioada de observație.

Analgezicele opioide (cum ar fi morfina sau hidrocodona) sunt rezervate ca opțiuni de linia a doua dacă AINS sunt contraindicate sau insuficiente, din cauza efectelor secundare ale opioidelor și a faptului că acestea nu abordează componenta inflamatorie a durerii. Pe lângă medicamente, pacienții sunt adesea încurajați să rămână cât mai mobili posibil pe cât permite durerea (mișcarea poate ajuta la progresia calculilor) și să utilizeze căldură locală (pernă încălzitoare), care poate calma spasmele musculare.

Hidratare și aport de lichide: Consumul de lichide din belșug este, în general, recomandat pentru a promova producția de urină, ceea ce poate ajuta la „eliminarea” calculilor mici. Prin creșterea volumului de urină, calculii pot trece mai ușor, iar formarea de noi calculi este mai puțin probabilă.

Pacienților li se recomandă, de obicei, să bea suficient pentru a produce cel puțin 2 până la 2,5 litri de urină pe zi (cu excepția cazului în care este contraindicat de alte afecțiuni).

Aceasta poate implica consumul a aproximativ 8-10 pahare de apă pe parcursul zilei. Cu toate acestea, este important de menționat faptul că, deși menținerea unei hidratări bune este crucială pentru prevenire, forțarea consumului excesiv de lichide în timpul unui episod acut de colică renală nu s-a dovedit a accelera trecerea calculilor și nu este recomandată în mod specific. Scopul principal este de a evita deshidratarea; Se administrează fluide intravenoase dacă pacientul vomită sau nu poate bea. Hidratarea adecvată ajută, de asemenea, la prevenirea apariției de noi calculi: aportul ridicat de lichide poate reduce semnificativ riscul de recurență.

Terapia medicală expulsivă (MET): Aceasta se referă la medicație care poate facilita eliminarea calculilor. Cele mai frecvent utilizate medicamente sunt blocantele alfa-1 adrenergice, cum ar fi tamsulosina. Aceste medicamente relaxează mușchiul neted din ureter, reducând spasmele și ajutând ureterul să se dilate, ceea ce poate crește probabilitatea ca calculul să se deplaseze în jos și în afară.

Atât ghidurile urologice americane, cât și cele europene recomandă utilizarea unui alfa-blocant pentru pacienții cu calculi ureterali care sunt candidați pentru tratament conservator.

MET este de obicei continuat timp de până la 4-6 săptămâni în așteptarea trecerii calculilor. Dacă până la acel moment calculul nu a dispărut sau dacă durerea pacientului nu este gestionabilă, atunci se planifică o intervenție definitivă.

Terapia de dizolvare a calculilor: Nu toți calculii pot fi dizolvați chimic, dar calculii cu acid uric sunt o excepție. Calculii cu acid uric se formează în urina foarte acidă, așa că creșterea pH-ului urinei poate dizolva acești calculi. Medicii realizează acest lucru prin prescrierea de agenți de alcalinizare a urinei, cum ar fi citratul de potasiu sau uneori bicarbonatul de sodiu. Prin menținerea pH-ului urinei în jurul valorii de 6,5-7,0, cristalele de acid uric se pot transforma din nou în formă solubilă și se pot micșora treptat.

Această abordare este foarte eficientă pentru calculii cu acid uric; poate ajuta și în cazul calculilor de cistină (care se dizolvă mai bine în urina alcalină).

Conform recomandărilor clinice recente, pacienților cu prezență cunoscută a calculilor de acid uric sau cistină ar trebui să li se ofere terapie de alcalinizare fie pentru a dizolva calculii existenți, fie pentru a preveni creșterea acestora. Este important să se facă acest lucru sub supraveghere medicală, deoarece alcalinizarea excesivă a urinei poate duce la formarea de calculi de fosfat de calciu.

Calculii de infecție (struvit) se pot dizolva uneori parțial prin acidificarea urinei sau prin tratamente medicale specifice, dar de obicei necesită îndepărtare. Din păcate, calculii pe bază de calciu (oxalat sau fosfat de calciu) nu se dizolvă cu medicamente; prevenția este principala strategie pentru aceștia.

Alte medicamente: În funcție de situație, se pot utiliza tratamente suplimentare de susținere. Dacă există o infecție a tractului urinar pe lângă calcul, se vor administra antibiotice (dar în cazul unui rinichi blocat infectat, antibioticele nu sunt suficiente - este nevoie de drenaj urgent). Pacienții pot primi, de asemenea, medicamente anti-greață (deoarece vărsăturile sunt frecvente în colica renală).

b. Opțiuni de tratamente chirurgicale și procedurale

Atunci când un calcul renal este prea mare pentru a fi eliminat spontan sau cauzează probleme grave, urologii utilizează diverse proceduri chirurgicale sau minim invazive pentru a-l îndepărta sau pentru a-l sparge. Datorită progreselor tehnologice, marea majoritate a calculilor renali pot fi tratați cu tehnici minim invazive care nu necesită o incizie mare. Alegerea procedurii depinde de factori precum dimensiunea, locația, compoziția calculului, anatomia pacientului și echipamentul/expertiza disponibilă. Aici prezentăm principalele opțiuni chirurgicale și procedurale:

b.1. Intervenție de urgență pentru obstrucție sau infecție

Dacă un calcul provoacă o obstrucție urinară însoțită de infecție (urolitiază cu sepsis), aceasta este o urgență medicală. Un rinichi infectat, obstrucționat, poate duce la sepsis rapid (uneori numit „puroi sub presiune”) și necesită acțiuni imediate. În astfel de cazuri, prioritatea nu este îndepărtarea imediată a calculului, ci decomprimarea urgentă a tractului urinar și drenarea urinei infectate. Acest lucru se face de obicei fie prin plasarea unui stent ureteral, fie prin efectuarea unei nefrostomii percutanate:

Un stent ureteral este un tub subțire pe care urologul îl introduce endoscopic prin vezică și în sus pe ureter, trecând de calcul, permițând urinei (și infecției) să ocolească blocajul și să se scurgă din rinichi în vezică.

O nefrostomie percutanată (PCN) implică introducerea unui tub mic direct prin piele în rinichi, creând o cale de drenaj externă pentru urină.

Ambele abordări sunt eficiente în ameliorarea obstrucției; ghidurile prevăd că decompresia urgentă fie cu un stent, fie cu nefrostomie trebuie efectuată imediat atunci când un calcul provoacă obstrucție cu semne de infecție. Antibioticele sunt inițiate în același timp pentru a trata infecția, dar îndepărtarea definitivă a calculilor este amânată până când infecția este sub control. Este important de menționat că, în aceste scenarii, ameliorarea obstrucției salvează viața pacientului; calculul poate fi tratat după câteva zile sau săptămâni, odată ce este mai sigur. Chiar și în cazul obstrucției neinfectate, dacă durerea pacientului nu poate fi controlată sau funcția renală este în pericol (de exemplu, un singur rinichi funcțional sau calculi bilaterali care blochează ambele părți), este indicată decompresia sau intervenția promptă pentru a prezerva funcția renală.

b.2. Litotriția extracorporală cu unde de șoc (ESWL)

Unul dintre cele mai cunoscute tratamente minim invazive pentru pietrele la rinichi sau nisip la rinichi este litotriția extracorporală cu unde de șoc (ESWL), adesea numită pur și simplu litotriție cu unde de șoc.

„Extracorporală” înseamnă în afara corpului - această tehnică utilizează unde de șoc focalizate de înaltă energie, generate de un aparat, pentru a sparge un calcul renal în fragmente mai mici, în timp ce calculul este încă în interiorul corpului. Nu sunt necesare incizii. Pacientul se întinde pe o masă specializată sau pe o pernă umplută cu apă, iar aparatul de litotriție este poziționat astfel încât undele de șoc să fie îndreptate către calcul (adesea folosind ghidaj cu raze X sau ultrasunete pentru a-l viza).

Pe parcursul a aproximativ 30-60 de minute, sunt furnizate sute până la câteva mii de impulsuri de unde de șoc. Stresul mecanic sparge calculul în bucăți mici (în mod ideal particule asemănătoare nisipului) care pot fi apoi eliminate în mod natural prin urină în zilele sau săptămânile următoare.

Eficacitate: ESWL funcționează cel mai bine pentru calculii mai mici. În general, calculii cu dimensiuni de până la aproximativ 10 mm (1 cm) în rinichi sau în ureterul superior sunt candidați buni pentru ESWL. Pentru aceștia, este adesea considerată un tratament de primă linie datorită naturii sale neinvazive. Pentru calculii între 10 și 20 mm, ESWL poate fi totuși utilizată, dar ratele sale de succes scad pe măsură ce calculii devin mai mari, mai denși sau dacă sunt localizați în zone mai puțin susceptibile de eliminare a fragmentelor (cum ar fi polul inferior al rinichiului, unde gravitația împiedică trecerea fragmentelor).

b.3. Ureteroscopia (URS) și litotripsia cu laser

Ureteroscopia implică utilizarea unui endoscop subțire (un endoscop flexibil cu fibră optică sau digital) care este introdus prin orificiul urinar natural al pacientului (uretra), în vezică și apoi în sus prin ureter până la locul unde se află calculul. Pentru calculii din rinichi, un ureteroscop flexibil poate fi introdus până în camerele renale.

Odată ce calculul este vizualizat direct prin endoscop, urologul poate utiliza instrumente specializate fie pentru a prinde calculul, fie, mai frecvent, pentru a-l sparge în bucăți mici folosind un laser.

Ureteroscopia cu litotriție laser este una dintre cele mai eficiente metode de tratament, având rate foarte mari de eliminare a calculilor (adesea 85-95% pentru mai mulți calculi într-o singură procedură, în funcție de dimensiune). Este versatilă - poate trata calculii din ureter (orice locație) și din rinichi. Ghidurile recomandă adesea ureteroscopia ca opțiune de primă linie, în special pentru calculii ureterali mai mari de 10 mm sau pentru orice calcul care nu este un bun candidat pentru ESWL. Pentru calculii ureterali sub 10 mm, atât ESWL, cât și URS sunt opțiuni, dar ureteroscopia tinde să aibă un succes mai mare într-o singură trecere (îndepărtează calculul imediat), în timp ce ESWL ar putea necesita mai multe ședințe.

b.4. Nefrolitotomie percutanată (NLPC)

Pentru pietrele la rinichi mai mari sau pentru anumite cazuri complexe, tratamentul recomandat este nefrolitotomia percutanată (NLPC). „Percutanată” înseamnă prin piele. NLPC este o procedură chirurgicală minim invazivă în care chirurgul face o incizie mică (de obicei de aproximativ 1 cm sau mai puțin) în spatele pacientului (zona flancului) pentru a crea un canal direct în rinichi.

Prin acest canal, un nefroscop (cameră rigidă) este introdus în sistemul colector al rinichiului, iar calculul este spart (adesea cu un litotriptor cu ultrasunete sau pneumatic, sau chiar cu laser) și îndepărtat cu instrumente specializate. NLPC este în general indicată pentru calculi mai mari de 2 cm, calculi staghorn (calculi care umplu rinichiul ca ramurile unui corn) sau calculi multipli de dimensiuni considerabile într-un singur rinichi.

NLP are o rată de succes foarte mare pentru calculii mari, adesea realizând o eliminare aproape completă a calculilor într-o singură ședință pentru calculii care ar fi imposibil de îndepărtat doar cu ESWL sau URS. Ratele de succes (fără calculi) pentru NLP pentru calculii mari depășesc adesea 90% în cazul chirurgilor experimentați. Este considerată standardul de aur pentru calculii renali mari.

Q&A: Întrebări și răspunsuri

Întrebare: Care sunt cele mai eficiente tratamente non-chirurgicale pentru pietrele la rinichi mici?
Răspuns: Pentru pietrele la rinichi mici (de obicei sub aproximativ 5-6 mm), prima abordare este adesea tratamentul conservator. Aceasta include consumul multor lichide pentru a ajuta la eliminarea pietrei și administrarea de analgezice (AINS precum ibuprofenul sunt preferate pentru ameliorarea colicilor renale). Medicii pot prescrie, de asemenea, un alfa-blocant, cum ar fi tamsulosinul - acest medicament relaxează ureterul, ceea ce poate îmbunătăți șansele de eliminare a pietrei și poate scurta timpul de eliminare. Această strategie se numește terapie medicală expulsivă (TEM). În plus, dacă piatra este un calcul cu acid uric, terapia de dizolvare prin alcalinizarea urinei cu citrat de potasiu poate fi foarte eficientă - poate dizolva complet piatra fără intervenție chirurgicală.

Întrebare: Când necesită intervenți echirurgicală pietrele la rinichi?
Răspuns: Intervenția chirurgicală sau procedurală este indicată atunci când este puțin probabil ca un calcul să dispară de la sine sau cauzează probleme grave. În general, calculii mai mari de aproximativ 10 mm (1 cm) necesită adesea intervenție, deoarece ratele de eliminare spontană pentru astfel de calculi sunt scăzute. De asemenea, dacă un calcul (de orice dimensiune) provoacă durere necontrolată, vărsături repetate, afectare a funcției renale sau infecție, acesta ar trebui tratat printr-o procedură, mai degrabă decât să se aștepte. Chiar și fără infecție, dacă un calcul provoacă dureri severe persistente în ciuda medicației sau dacă blochează un singur rinichi (sau ambii rinichi), medicii vor interveni prompt pentru a preveni afectarea renală.

Întrebare: Care sunt principalele opțiuni chirurgicale pentru îndepărtarea calculilor renali și cum diferă acestea?
Răspuns: Cele trei intervenții principale pentru calculii renali sunt litotripsia cu unde de șoc (SWL), ureteroscopia (URS) și nefrolitotomia percutanată (PCNL).
Litotripsia cu unde de șoc (SWL/ESWL) este o procedură ambulatorie neinvazivă în care undele de șoc sunt focalizate din exteriorul corpului pentru a sparge calculul în fragmente mai mici. Este cea mai bună pentru calculi de până la aproximativ 1-1,5 cm în rinichi sau ureterul superior. Nu există incizie; se utilizează de obicei sedarea.

Ureteroscopie (URS) cu litotriție laser: În această procedură endoscopică, un mic endoscop este introdus prin vezică urinară și în ureter/rinichi pentru a vizualiza direct calculul. Apoi, se utilizează o fibră laser pentru a sparge calculul, iar fragmentele sunt îndepărtate.

Nefrolitotomie percutanată (PCNL): Aceasta este o intervenție chirurgicală minim invazivă pentru calculi mari (de obicei >2 cm sau calculi multipli complecși). Chirurgul face o mică incizie în spate și creează un tunel direct în rinichi pentru a îndepărta fragmentele de calcul cu instrumente speciale. NLPC este cea mai invazivă dintre cele trei, implicând spitalizare și anestezie generală, dar poate îndepărta calculi foarte mari pe care leucocitele de sudură subcutanată (SWL) sau urinările subcutanate (URS) nu le pot trata complet dintr-o singură procedură.

Întrebare: Pot fi prevenite pietrele la rinichi și ce măsuri ar trebui să ia pacienții pentru a evita recurența?

Răspuns: Da, recurența pietrelor la rinichi poate fi adesea prevenită sau redusă semnificativ prin măsurile corecte. Cel mai important pas este creșterea aportului de lichide. Consumul unei cantități suficiente de apă pentru a produce cel puțin 2-2,5 litri de urină zilnic diluează urina și s-a dovedit că reduce riscul de recurență cu aproximativ jumătate. Schimbările alimentare sunt, de asemenea, cruciale: limitați sarea (sodiul) din dietă, deoarece conținutul ridicat de sare provoacă mai mult calciu în urină. Consumați proteine moderate - evitați consumul excesiv de proteine animale, care poate scădea pH-ul urinei și citratul. Asigurați un aport echilibrat de calciu (nu eliminați calciul din dietă; obțineți cantitatea zilnică recomandată din alimente, deoarece acesta poate ajuta de fapt prin legarea oxalatului în intestin). Creșteți consumul de fructe și legume care adaugă potasiu și citrat. Dacă cineva are tendința de a forma pietre la rinichi, poate fi util să evitați consumul excesiv de alimente bogate în oxalat (cum ar fi spanacul, nucile, ciocolata) sau să le consumați cu surse de calciu pentru a neutraliza oxalatul.

Întrebare: Cum s-a îmbunătățit abordarea globală a tratării calculilor renali în ultimii ani?
Răspuns: În ultimele două decenii, tratamentul calculilor renali la nivel mondial a devenit mult mai eficient și mai puțin invaziv. Progresele tehnologice ne-au oferit endoscoape mai mici și mai flexibile și surse de energie mai bune (cum ar fi laserele îmbunătățite), ceea ce înseamnă că intervențiile chirurgicale precum ureteroscopia și PCNL pot fi efectuate cu traume minime și rate ridicate de succes.

Nu uitați că un diagnostic corect poate fi pus doar de către un medic specialist, în urma unui consult și a investigațiilor adecvate. Puteți face chiar acum o programare, prin platforma DOC-Time, aici. Iar dacă nu sunteți siguri la ce specialist ar fi indicat să mergeți, vă recomandăm să începeți cu un consult de medicină internă, pentru care puteți face, de asemenea, programări prin DOC-Time.

Sursă foto: Shutterstock
Bibliografie:
Studiul „Epidemiology and Management of Kidney Stone Disease – Current Insights”, Res Rep Urol. 2025 Nov 20, autori: Mahir Akram, Bhaskar Somani
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12642795/
Studiul „Urological Guidelines for Kidney Stones: Overview and Comprehensive Update”, J Clin Med. 2024 Feb 16, autori: Mahir Akram, Victoria Jahrreiss, Andreas Skolarikos, Robert Geraghty, Lazaros Tzelves, Esteban Emilliani, Niall F Davis, Bhaskar K Somani
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10889283
Canadian Urological Association guideline: Management of ureteral calculi
https://www.cua.org/system/files/Guideline-Files/7581_v4.pdf
Summary of the clinical practice guideline for the management of urinary stones, third edition
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12022745/
Surgical Management of Kidney and Ureteral Stones: AUA Guideline (2026)
https://www.auanet.org/guidelines-and-quality/guidelines/surgical-management-of-kidney-and-ureteral-stones