Riscul de cancere secundare favorizate de tratamentul pentru limfom

Recomandările Experților DOC

Ce înseamnă cancere secundare?

Atunci când vorbim despre cancere secundare asociate limfomului, ne referim la cancere primare noi care apar după tratamentul limfomului, și nu la recidiva aceluiași limfom. Cu alte cuvinte, un supraviețuitor de limfom Hodgkin sau non-Hodgkin poate, ani mai târziu, să fie diagnosticat cu un alt tip de cancer (de exemplu cancer de sân, plămân, leucemie etc.), posibil ca urmare a efectelor pe termen lung ale tratamentului inițial sau a unei susceptibilități crescute.

Aproape 1 din 5 cancere diagnosticate în prezent apare la o persoană care a avut în antecedente un alt cancer, fenomen observat pe măsură ce numărul supraviețuitorilor de cancer a crescut semnificativ. În cazul unui limfom, tratamentele agresive folosite pentru vindecare pot, paradoxal, să contribuie la acest risc ulterior.

Riscul de cancere secundare după limfomul Hodgkin

Limfomul Hodgkin este un tip de limfom care afectează frecvent adulții tineri, dar și alte categorii de vârstă. Tratamentul standard (de obicei chimioterapie combinată, adesea cu radioterapie pe zonele afectate) are o rată de vindecare foarte ridicată, peste 80-90% în stadiile localizate. Totuși, supraviețuitorii pe termen lung ai limfomului Hodgkin prezintă un risc semnificativ crescut de a dezvolta cancere secundare mai târziu în viață.

Ce tipuri de cancere secundare apar după Hodgkin? Profilul cancerelor secundare reflectă în mare parte tipurile de tratament la care au fost supuși pacienții. În cazul limfomului Hodgkin, tratamentul implică de regulă combinații de citostatice (chimioterapie) și, în trecut mai ales, radioterapie pe arii ganglionare extinse (de exemplu, iradierea mantiei în zona toracelui și gâtului).

Cancere secundare după limfom Hodgkin: leucemia și sindromul mielodisplazic

Aceste cancere ale sângelui și măduvei osoase sunt asociate în principal cu chimioterapia (în special cu medicamentele alchilante precum mustargen, ciclofosfamida, dacarbazina sau cu inhibitori de topoizomerază precum etoposidul). Ele pot apărea relativ mai devreme, de regulă la 5-10 ani după tratament. Deși sunt relativ rare ca incidență absolută, riscul lor este mult peste medie: de exemplu, unele analize au arătat un risc de zeci de ori mai mare de leucemie secundară la supraviețuitorii Hodgkin față de populația generală, mai ales la cei tratați cu regimuri mai vechi de chimioterapie intensivă.

Cancere secundare după limfom Hodgkin: cancer de sân

La femeile tinere tratate pentru limfom Hodgkin care au primit radioterapie asupra toracelui (de exemplu la nivel mediastinal sau ganglioni axilari), riscul de cancer mamar secundar este foarte crescut. Acest risc începe să devină semnificativ la ~10 ani după tratament și crește pe măsură ce trece timpul. Femeile care au fost iradiate în adolescență sau tinerețe au nevoie de supraveghere atentă (controale imagistice periodice ale sânilor) la ani distanță de la remisia limfomului, întrucât riscul de cancer de sân la 15-20 de ani post-terapie poate fi mult peste cel obișnuit.

Cancere secundare după limfom Hodgkin: cancer pulmonar

Plămânii fiind adesea expuși în câmpul de iradiere mediastinală, există un risc crescut de cancer pulmonar secundar. Acest risc este agravat și de alți factori, cum ar fi fumatul; studiile arată că foștii pacienți Hodgkin care au fumat și au fost iradiați toracic au un risc de cancer pulmonar mult mai mare decât nefumătorii netratați.

Cancere secundare după limfom Hodgkin: cancer tiroidian

Iradierea zonei gâtului și mediastinului superior afectează tiroida, astfel că peste ani unii supraviețuitori dezvoltă cancer tiroidian. Acest lucru este observat în special la pacienții tratați în tinerețe (copii, adolescenți) de limfom cu radioterapie cervicală.

Cancere secundare după limfom Hodgkin: cancere ale tractului digestiv

Radiațiile care ating zona abdominală pot crește riscul de cancere gastrointestinale, cum ar fi cancerul gastric sau colorectal, de obicei la >15 ani de la expunere. De exemplu, dacă splina sau ganglionii abdominali au fost iradiați, există o asociere cu un risc mai mare de cancer de stomac în deceniile ce urmează.

Cancere secundare după limfom Hodgkin: cancere de piele și țesuturi moi

Deși mai rare, în zonele de piele care au fost în raza radiațiilor pot apărea cancere cutanate (melanom sau non-melanom) sau tumori ale țesuturilor moi (sarcoame) după mulți ani.

Cancere secundare după limfom Hodgkin: alte limfoame

Un supraviețuitor de limfom Hodgkin are un risc ușor crescut de a dezvolta ulterior un alt tip de limfom, de obicei un limfom non-Hodgkin. Acest lucru se poate datora atât predispoziției imunitare a individului, cât și efectelor tratamentului asupra sistemului imunitar. Studiile au inclus limfomul non-Hodgkin pe lista cancerelor cu incidență crescută post-Hodgkin.

Trebuie subliniat că riscul de cancere secundare în Hodgkin este influențat de vârsta la care pacientul a fost tratat și de regimul de tratament folosit. Pacienții foarte tineri (<20-30 ani) au un risc mai mare de cancere secundare peste decenii, deoarece au o speranță de viață lungă în față (timp în care se pot manifesta aceste cancere) și țesuturi tinere mai sensibile la efectele radiațiilor. Chimioterapia modernă (ex. regimul ABVD) este mai puțin leucemogenă decât vechile scheme (precum MOPP) – de exemplu, MOPP (folosit în anii 1970-1980) a cauzat numeroase cazuri de leucemie secundară, ceea ce a determinat trecerea la scheme mai sigure. Totuși, chiar și cu aceste îmbunătățiri, datele pe termen lung sugerează că riscul de cancere secundare în Hodgkin rămâne ridicat.

Riscul de cancere secundare după limfomul non-Hodgkin

Limfomul non-Hodgkin (LNH) reprezintă un grup heterogen de limfoame (peste 60 de subtipuri diferite), cu incidență mai mare la vârsta adultă mijlocie și vârstnică, deși apare și la tineri. Tratamentul și prognosticul variază mult în funcție de subtipul de limfom non-Hodgkin – unele forme agresive pot fi vindecate cu chimioterapie intensivă (ex. DLBCL difuz cu celule B mari), altele sunt indolente și cronice, gestionate pe termen lung.

Indiferent de subtip, supraviețuitorii de LNH prezintă de asemenea un risc crescut de cancere secundare, deși profilul și magnitudinea acestuia pot fi ușor diferite față de Hodgkin. Ce tipuri de cancere secundare sunt întâlnite după limfom non-Hodgkin? Având în vedere că majoritatea pacienților sunt tratați cu chimioterapie sistemică (adesea schema CHOP sau variații, plus anticorpi monoclonali precum rituximab) și unii și cu radioterapie localizată (dacă limfomul a fost în stadiu limitat), tiparele de cancere secundare reflectă mai multe expuneri.

La fel ca în Hodgkin, există un risc crescut de leucemii și MDS (cancere hematologice secundare) legate de efectul mutagen al anumitor citostatice. Pacienții de LNH care au primit agenți alchilanți (ex. ciclofosfamidă) sau inhibitori de topoizomerază (ex. doxorubicină, etoposid) prezintă un risc de leucemie mieloidă acută peste media populației, de obicei în primii 5-10 ani după tratament. Totuși, incidența absolută este relativ redusă (câțiva pacienți din 100, în funcție de doze și combinații), dar notabil mai mare decât la cei netratați. Se observă un risc sporit pentru o serie de tumori solide diverse.

Cancere secundare după limfom non-Hodgkin: cancere de cap și gât

Cancere ale cavității bucale, faringelui sau laringelui pot fi legate de efectele combinate ale chimioterapiei și eventual radioterapiei în zonele cervicale, dar și de factori de stil de viață (fumat, HPV etc.).

Cancere secundare după limfom non-Hodgkin: cancere digestive

Un studiu a găsit o incidență peste așteptări a cancerului gastric și de colon la supraviețuitorii de LNH. Acestea pot fi legate de radioterapia abdominală (dacă a fost utilizată) sau de modificări imunologice și genetice induse de tratament. Unele terapii pot afecta ficatul (chimioterapie hepatotoxică, dar și infecții virale precum hepatita pot juca un rol la pacienții cu imunitate compromisă). Supraviețuitorii de LNH au prezentat în unele cohorte un risc mai mare de carcinom hepatic decât populația generală.

Cancere secundare după limfom non-Hodgkin: cancer de plămâni

Similar cu Hodgkin, persoanele tratate pentru limfon non-Hodgkin (mai ales cele care au făcut radioterapie pe torace sau au factor de risc fumat) prezintă un risc crescut de cancer pulmonar secundar. De fapt, unele analize arată că cancerul pulmonar a fost printre cele mai frecvente excese de risc în rândul acestor pacienți, reprezentând o proporție semnificativă din cancerele secundare observate.

Cancere secundare după limfom non-Hodgkin: cancere de piele

Supraviețuitorii de limfom pot dezvolta melanom sau alte cancere de piele cu frecvență mai mare. Motivele pot fi legate de imunosupresia indusă de tratament (care reduce supravegherea imunitară a celulelor maligne ale pielii) sau de efecte directe ale unor medicamente. Un exemplu: tratamentele cronice în limfoamele indolente pot duce la un risc de cancere cutanate non-melanom (carcinoame de piele). Melanomul cutanat a fost de asemenea raportat cu incidență crescută.

Cancere secundare după limfom non-Hodgkin: cancere genito-urinare

Unele studii au notat risc crescut de cancere renale, cancere de vezică urinară și chiar cancere anale la supraviețuitorii de LNH. De exemplu, ciclofosfamida poate irita vezica și este cunoscută pentru legătura cu cancerul de vezică urinară pe termen lung (deși efectul e atenuat dacă se folosește Mesna și hidratare). Riscul pentru cancer de rinichi poate crește probabil din combinația de factori (radioterapie abdominală, predispoziții genetice etc.).

Cancere secundare după limfom non-Hodgkin: cancer de tiroidă

la pacienții de LNH care au fost iradiați cervical, poate apărea același tip de problemă ca la Hodgkin: un risc tardiv de cancer tiroidian.

Cancere secundare după limfom non-Hodgkin: cancer de sân la bărbați

O analiză a evidențiat că bărbații supraviețuitori de limfom non-Hodgkin au avut o incidență mai mare de cancer mamar masculin decât era de așteptat. Acest lucru ar putea fi legat de predispoziții hormonale sau de expuneri terapeutice, dar este o observație care necesită studii suplimentare. În schimb, la femeile supraviețuitoare, riscul de cancer mamar nu a fost neapărat peste medie în mod global, cu excepția situațiilor în care s-a aplicat radioterapie în apropierea sânilor.

Cancere secundare după limfom non-Hodgkin: alte malignități hematologice

Pe lângă leucemii, supraviețuitorii de limfom non-Hodgkin pot, în cazuri rare, să dezvolte ulterior și limfom Hodgkin sau mielom multiplu, ori alte neoplazii hematologice. Sistemul imunitar al acestor pacienți a fost afectat atât de cancerul inițial, cât și de terapii, ceea ce îi poate face vulnerabili la alte boli maligne ale sângelui.

Ca și în Hodgkin, vârsta și caracteristicile pacientului în momentul tratamentului pentru LNH influențează riscul ulterior. Unele date recente au arătat că pacienții mai tineri (<25 de ani) cu LNH au un risc mai mare de cancere secundare comparativ cu cei mai vârstnici. Aceasta se poate explica prin durata de supraviețuire mai lungă (timp mai mult pentru a dezvolta un cancer nou) și sensibilitatea mai mare a țesuturilor tinere la efectele mutagene ale terapiei.

Până în prezent, nu s-a evidențiat o creștere majoră a incidenței cancerelor secundare la pacienții tratați cu imunoterapii, comparativ cu așteptările. De fapt, un studiu populațional interesant de dată recentă a sugerat că pacienții tratați cu inhibitori de punct de control (pentru diverse cancere) au avut o incidență mai redusă a apariției unui al doilea cancer primar față de cei care nu au primit astfel de terapii.

În ceea ce privește terapiile țintite, acestea sunt medicamente care blochează anumite molecule specifice celulelor canceroase. Aceste terapii, nefiind genotoxice în mod clasic, nu par să producă valul de mutații produs de chimioterapie și radiații. Astfel, teoretic, riscul de cancere secundare directe de la ele ar trebui să fie mai mic. Până în prezent, monitorizarea pacienților pe astfel de terapii nu a scos la iveală semnale alarmante de cancere secundare în exces. În ansamblu, tratamentele moderne par a fi mai sigure din perspectiva riscului de cancere secundare comparativ cu tratamentele clasice.

Nu uitați că un diagnostic corect poate fi pus doar de către un medic specialist, în urma unui consult și a investigațiilor adecvate. Puteți face chiar acum o programare, prin platforma DOC-Time, aici. Iar dacă nu sunteți siguri la ce specialist ar fi indicat să mergeți, vă recomandăm să începeți cu un consult de medicină internă, pentru care puteți face, de asemenea, programări prin DOC-Time.

Sursă foto: Shutterstock
Bibliografie:
National Cancer Institute - Second Primary Cancers Among Cancer Survivors
https://dceg.cancer.gov/research/what-we-study/second-cancers
American Cancer Society - Second Cancers After Hodgkin Lymphoma
https://www.cancer.org/cancer/types/hodgkin-lymphoma/after-treatment/second-cancers.html
PMC - Secondary malignancies in non‐Hodgkin lymphoma survivors: 40 years of follow‐up assessed by treatment modality
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9939160/
Studiul „Secondary malignancies in non‐Hodgkin lymphoma survivors: 40 years of follow‐up assessed by treatment modality”, apărut în Cancer Med. 2022 Aug 17;12(3):2624–2636. doi: 10.1002/cam4.5139, autori: Matthew W Parsons et al.

Te-ar mai putea interesa și...

TE-AR MAI PUTEA INTERESA ȘI...