Imunoterapia si terapia target in cancerul pulmonar fara celule mici - prezent si perspective
Imunoterapia si terapia target in cancerul pulmonar fara celule mici - prezent si perspective imediate
Imunoterapia si terapia target in cancerul pulmonar fara celule mici - prezent si perspective imediate
Indiscutabil, ultimii ani, mai exact ultimii 5 ani, au insemnat un progres remarcabil in tratamentul cancerului pulmonar fara celule mici.
Trecerea de la chimioterapia clasica,standard,la terapia tinta,ulterior imunoterapie si mai nou ,imunoterapie asociata chimioterapiei sau imunoterapie asociata terapiei target , a derivat dintr-o mai buna cunoastere a acestor tipuri de cancer,din intelegerea din ce in ce mai concreta a mecanismelor intime de initiere si intretinere a procesului neoplazic .Am aflat intre timp ca neoplazia pulmonara nu este o singura boala ci o multitudine de afectiuni oncologice cu pattern individual de evolutie. Din acest motiv s-a incercat,si reusit in mare parte,caracterizarea cat mai intima,la nivel molecular ,a fiecarui tip de cancer pulmonar fara celule mici.Cu toate acestea ,raman inca subiect de dezbatere cateva subiecte"fierbinti".
1 Asocierea chimio-imunoterapie trebuie sa reprezinte noul standard terapeutic pentru cancerul pulmonar avansat fara celule mici?
Foarte recent ,in noiembrie 2017,Agentia Federala a Medicamentelor(FDA)a aprobat ca prima linie terapeutica in cancerul pulmonar metastatic asocierea chimioterapiei pe baza de saruri de platina cu imunoterapia de tip Pembrolizumab ,indiferent de expimarea unui biomarker intitulat PD-L1(programmed death ligand-1).Aprobarea acestei asocieri terapeutice a fost facuta in regim accelerat,in baza rezultatelor semnificative ,legate de rata globala de raspuns terapeutic si supravietuirea fara progresia bolii.Studiul clinic a fost de faza 2 si a inclus un numar relativ redus de pacienti. In plus,in ceea ce priveste supravietuirea globala,nu s-au evidentiat diferente intre chimioterpia clasica si asocierea chimio-imunoterapie.In aceste conditii oare asocierea chimio-imunoterapie reprezinta cea mai buna optiune terapeutica pentru acest tip de pacienti,cu atat mai mult cu cat biomarkeri de departajare de tip PD-L1 nu au fost luati in discutia studiului?Probabil ca nu,cel putin in acest moment.
In acest moment sunt in derulare la nivel mondial o serie intreaga de trialuri clinice care asociaza chimioterapia pe baza de saruri de platina cu diversi agenti imunologici de tip inhibitor al punctelor de control de tipul Nivolumab, Avelumab, Durvalumab, etc iar rezultatele acestora sunt asteptate in cursul anului 2018. Aceste rezultate ,vor reprezenta negresit repere pentru asocierea optimala chimioterapie-imunoterapie si pentru alegerea tipului de pacient care se preteaza acestei asocieri sau doar monoterapiei ,fie ca e vorba de chimioterapie sau imunoterapie.In acest context trebuie reevaluat si rolul biomarkerilor de tipul PD-L1 in aprecierea beneficiului potential al imunoterapiei fie ca este vorba de imunoterapie sau de asocierea imuno-chimoterapie.
2.Asocierile de imunoterapice ar putea reprezenta standard terapeutic in Cancerul Pulmonar avansat fara celule mici?
Probabil ca anul in curs ,va veni cu lamuriri ,in baza rezultatelor studiilor clinice care asociaza doi agenti imunoterapici,pe de o parte inhibitori PD-L1 iar pe de alta parte inhibitori CTLA-4,ca terapie de prima linie in cancerul pulmonar fara celule mici,avansat.Pana in acest moment,rezultatele preliminare sunt relativ dezamagitoare.Potrivit acestora,asocierea imunoterapiilor nu pare sa aduca beneficii in privinta supravietuirii fara progresia bolii. Totusi,anumite categorii de pacienti beneficiaza de aceasta asociere. In aceste conditii, este absolut necesara clarificarea mai multor intrebari: exista dovezi certe de superioritate in asocierea de imunoterapice? Daca exista ,este pretabila pentru toti pacientii sau doar pentru o anumita categorie de pacienti? Toxicitatea cumulativa permite administrarea combinata? Beneficiile clinice justifica costurile enorme ale acestor asocieri terapeutice?Viiitorul apropiat va raspunde acestor intrebari.
3.Imunoterapia in cancerul pulmonar avansat nerezecabil o noua abordare?
Foarte probabil da..Standardul terapeutic de tip chimio-radioterapie urmat de terapie de mentenanta imunoterapica are toate sansele de a deveni standard terapeutic in aceasta situatie.
4.Necesitatea stringenta de a perfectiona actualii biomarkeri si de a identifica noi biomarkeri de tipul indexului mutagen tumoral ar putea identifica pacientii cu beneficiu maximal la imunoterapie
5.Identificarea de noi tinte terapeutice si perfectionarea strategiilor terapeutice in cancere cu biomarkeri identificati.
Cel mai rasunator succes al sfarsitului de an 2017 si instituirea ca standard terapeutic pentru 2018 este reprezentat de o noua molecula care se adreseaza cancerelor pulmonare metastatice fara celule mici cu mutatie activatoare a receptorului factorului de crestere endotelial (EGFR).Aceasta molecula intitulata Osimertinib are ca principala indicatie in prezent cancerele pulmonare avansate sau metastatice in progresie evolutiva dupa tratamentul cu inhibitori ai EGFR secundare unei mutatii a unei proteine intitulate T-790 M.Raspunsul terapeutic remarcabil al acestor tipuri de tumori la Osimertinib precum si activitatea fara precedent la nivelul metastazelor cerebrale,cunoscute ca un " sanctuar " in care penetrabilitatea medicamentelor este foarte limitata, va determina ,fara indoiala, alegerea acestei molecule ca prima optiune terapeutica in cancerele pulmonare fara celule mici avansate sau metastatice cu mutatiei EGFR.
In cancerele pulmonare cu mutatii ALK ,o serie intreaga de molecule concura cu standardul terapeutic actual de tratament reprezentat de Crizotinib. Foarte curand,in baza rezultatelor ultimelor studii clinice ,prima optiune terapeutica in acest tip de cancere pulmonare avansate sau metastatice probabil ca va fi reprezentata de Alectinib in locul Crizotinib.De asemenea,in liniile subsecvente de tratament ,in conditiile instalarii rezistentei terapeutice la Crizotinib,cea mai buna optiune este dupa toate datele existente Lorlatinib ,molecula cu eficienta semnificativa chiar in conditiile rezistentei terapeutice la 2 sau mai multe linii terapeutice cu inhibitori ALK.
Fara indoiala ca pleiada de noi molecule intrate in arsenalul terapeutic al cancerelor pulmonare ALK mutante (Brigatinib, Alectinib, Ensartinib, Lorlatinib, etc) reprezinta o reala provocare pentru oncologul terapeut ,in alegerea optimala a succesiunii terapeutice,pentru maxim de eficienta in conditiile unei tolerabilitati acceptabile.
Sursa foto: Shutterstock
