Diagnosticul de mielom și riscul de fracturi

1. Ce este mielomul multiplu?
2. Cum este diagnosticat mielomul multiplu?
3. Cum afectează mielomul sănătatea oaselor?
4. De ce crește riscul de fracturi în mielomul multiplu?
5. Cum este evaluat riscul de fracturi în mielom?
6. Cum se previne și se gestionează riscul de fracturi
a. Sfaturi practice pentru pacienții cu mielom

Mielomul multiplu este un tip de cancer al celulelor plasmatice (un tip de globule albe) care se dezvoltă în măduva osoasă. Această boală afectează nu doar sistemul sangvin și imunitar, ci are și un impact profund asupra sănătății oaselor.

Pacienții cu mielom experimentează adesea slăbirea oaselor, dureri osoase și un risc crescut de fracturi. De fapt, aproximativ 80% dintre pacienții cu mielom dezvoltă zone de subțiere a oaselor sau leziuni osoase pe parcursul bolii.

1. Ce este mielomul multiplu?

Mielomul multiplu (adesea numit simplu „mielom”) este un tip de cancer al sângelui care apare din celulele plasmatice din măduva osoasă. Celulele plasmatice produc în mod normal anticorpi pentru a ajuta la combaterea infecțiilor, dar în mielom, o singură celulă plasmatică anormală se înmulțește necontrolat.

Aceste celule plasmatice canceroase înlocuiesc celulele normale din măduva osoasă și produc o cantitate mare de proteine anormale (adesea detectabile în sânge sau urină ca „proteină M” sau paraproteină).

Mielomul reprezintă aproximativ 10% dintre cancerele de sânge și este cel mai frecvent diagnosticat la adulții în vârstă (vârsta medie la diagnosticare este de aproximativ 69–70 de ani). În timp, mielomul poate duce la o gamă largă de simptome și complicații, adesea rezumate prin acronimul „CRAB”: Calciu crescut (niveluri ridicate de calciu în sânge), Renal (afectarea rinichilor), Anemie (număr scăzut de globule roșii) ¹ și leziuni osoase.

Problemele osoase – „B” din CRAB – sunt o caracteristică definitorie a mielomului activ, făcând sănătatea oaselor o preocupare centrală în această boală.

Recomandările Experților DOC

2. Cum este diagnosticat mielomul multiplu?

Diagnosticarea mielomului multiplu implică mai mulți pași și teste. Medicii vor evalua simptomele pacientului și vor efectua teste de laborator și scanări pentru a confirma diagnosticul. Printre acestea se numără:

Teste de sânge și urină: Acestea identifică proteinele anormale produse de celulele mielomului (cum ar fi proteina M) și verifică nivelurile ridicate de calciu, funcția renală și numărul de globule roșii (anemie).
Biopsie de măduvă osoasă: Un eșantion de măduvă osoasă (de obicei din osul șoldului) este examinat la microscop pentru a vedea dacă conține un exces de celule plasmatice. În mielom, măduva osoasă are adesea un procent ridicat de celule plasmatice anormale. Criteriile moderne de diagnostic consideră >10% celule plasmatice clonale în măduvă ca un indicator al mielomului activ.
Scanări imagistice: Deoarece mielomul cauzează adesea deteriorarea oaselor, imagistica este crucială. Radiografiile, RMN-ul (imagistica prin rezonanță magnetică), CT-ul (tomografia computerizată) sau scanările PET (tomografia cu emisie de pozitroni) sunt utilizate pentru a detecta leziuni osoase (zone de pierdere osoasă sau „găuri” în oase)².

Detectarea uneia sau mai multor leziuni osoase de dimensiuni considerabile (de obicei ≥5 mm) la imagistică poate fi suficientă pentru a confirma mielomul activ, chiar dacă alte simptome nu sunt încă severe. Ghidurile moderne recomandă acum imagistica avansată a întregului corp (cum ar fi CT-ul cu doză redusă a întregului corp sau RMN-ul întregului corp) în locul vechii serii de radiografii, deoarece noile scanări sunt mult mai sensibile în detectarea deteriorării oaselor.

Este important de remarcat faptul că criteriile actualizate permit diagnosticarea mai timpurie a mielomului chiar înainte de apariția simptomelor clasice CRAB. De exemplu, dacă un pacient are anumite „evenimente definitorii ale mielomului” - cum ar fi mai mult de 60% celule plasmatice în măduva osoasă, un nivel foarte ridicat de lanțuri ușoare în sânge sau mai mult de o leziune focală osoasă la RMN – medicii pot începe tratamentul înainte ca fracturile sau deteriorarea organelor să apară. Acest lucru ajută la prevenirea complicațiilor grave prin detectarea bolii puțin mai devreme.

3. Cum afectează mielomul sănătatea oaselor?

Mielomul are un efect direct și distructiv asupra oaselor. Celulele plasmatice canceroase nu invadează osul în același mod în care o fac unele alte tipuri de cancer; în schimb, ele declanșează schimbări în procesul de remodelare osoasă. În condiții normale, oasele sunt menținute continuu de două tipuri de celule: osteoclastele (care descompun osul vechi) și osteoblastele (care construiesc os nou).

Mielomul perturbă acest echilibru:

Distrugerea osoasă (activarea osteoclastelor): Celulele mielomului eliberează semnale chimice care stimulează excesiv osteoclastele, cauzând o descompunere osoasă excesivă. De exemplu, celulele mielomului produc factori precum RANKL (o moleculă care activează osteoclastele) și alți citokini (cum ar fi interleukina-6) care alimentează resorbția osoasă. Toate acestea fac ca anumite părți ale osului să se erodeze, formând leziuni litice - găuri în os vizibile la scanări. Aceste leziuni slăbesc integritatea structurală a osului.
Reducerea formării osoase (suprimarea osteoblastelor): În același timp, celulele mielomului secretă proteine (cum ar fi DKK-1 și sclerostina) care blochează osteoblastele să formeze os nou. DKK-1 și sclerostina sunt inhibitori ai căii de semnalizare Wnt, care este crucială pentru formarea osoasă. Studiile au constatat că pacienții cu mielom multiplu au niveluri anormal de ridicate de DKK-1 și sclerostină în sângele lor, în special în stadiile avansate ale bolii sau când sunt prezente leziuni osoase. Aceasta înseamnă că mielomul nu doar accelerează descompunerea osoasă, ci și paralizează capacitatea osului de a se repara³.

Combinația acestor efecte este adesea denumită boală osoasă mielomatoasă. Aceasta duce la oase mai subțiri, mai slabe și predispuse la fracturi. Locurile comune de deteriorare sunt coloana vertebrală (vertebrele), coastele, pelvisul și oasele lungi ale brațelor și picioarelor. Pacienții pot experimenta dureri osoase severe (de exemplu, dureri de spate sau coaste) și sunt expuși riscului de fracturi patologice - fracturi care apar cu un traumatism minim sau fără traumatism deoarece osul a fost slăbit de boală.

4. De ce crește riscul de fracturi în mielomul multiplu?

Riscul de fracturi este ridicat în mielomul multiplu din mai multe motive:

Prezența leziunilor litice: Aceste leziuni, cauzate de distrugerea localizată a țesutului osos de către celulele mielomatoase, afectează frecvent coloana vertebrală, coastele, pelvisul și oasele lungi. Ele reduc integritatea mecanică a osului, crescând probabilitatea fracturilor chiar și în absența unui traumatism major. Fracturile vertebrale pot provoca dureri severe, deformări și pierdere de înălțime.
Osteoporoza indusă de tratament: Corticosteroizii utilizați pe scară largă în terapiile mielomului inhibă formarea osoasă și accelerează pierderea de masă osoasă. Acest efect poate fi cumulativ în timp și contribuie la un risc suplimentar de fracturi, în special la pacienții vârstnici.
Înaintarea în vârstă și sexul feminin: Odată cu înaintarea în vârstă, densitatea minerală osoasă scade în mod natural. Femeile, în special cele aflate în postmenopauză, sunt mai susceptibile la osteoporoză, ceea ce le expune unui risc și mai mare atunci când sunt diagnosticate cu mielom.
Boală avansată: Pacienții cu o încărcătură tumorală mare sau cu mielom refractar prezintă frecvent leziuni osoase multiple. Cu cât boala este mai extinsă, cu atât crește riscul unei fracturi, inclusiv a celor spontane sau patologice.

5. Cum este evaluat riscul de fracturi în mielom?

Evaluarea corectă a riscului de fracturi în mielom este esențială pentru a preveni complicațiile osoase:

Imagistică avansată: CT-ul cu doză redusă a întregului corp este preferat în evaluarea inițială, deoarece oferă o vizualizare detaliată a întregului schelet. RMN-ul întregului corp este excelent pentru detectarea leziunilor osoase ascunse, în special în coloana vertebrală și pelvis.
PET/CT: Această tehnică combină informații anatomice și funcționale, permițând identificarea leziunilor active metabolic. Este utilă atât la diagnostic, cât și în monitorizarea răspunsului la tratament.
Biomarkeri serici: Proteine precum DKK-1 și sclerostina reflectă dezechilibrul între formarea și resorbția osoasă. Nivelurile crescute ale acestora pot indica activitate mielomatoasă osoasă. În plus, alți markeri ai turnover-ului osos (ex. CTX, P1NP) pot ajuta la completarea profilului metabolic al osului.
Evaluarea densității minerale osoase (DEXA): Deși nu detectează leziunile focale, este utilă pentru identificarea osteoporozei generalizate.

6. Cum se previne și se gestionează riscul de fracturi

În ultimii ani, cercetarea în domeniul mielomului multiplu a cunoscut progrese semnificative, în special în ceea ce privește prevenirea și gestionarea riscului de fracturi:

Terapia cu bifosfonați: Medicamentele precum acidul zoledronic și pamidronatul rămân standardul de aur în prevenția fracturilor la pacienții cu mielom. Acestea reduc activitatea osteoclastelor și întăresc structura osoasă. Ghidurile internaționale actualizate recomandă administrarea acestor terapii la majoritatea pacienților cu mielom activ.
Denosumab: Este o alternativă eficientă la bifosfonați, în special pentru pacienții cu afectare renală. Acționează prin inhibarea RANKL, o proteină esențială în activarea osteoclastelor. Studii recente au arătat că denosumab este cel puțin la fel de eficient ca bifosfonații în prevenirea fracturilor, dar necesită administrare regulată și monitorizarea calcemiei.
Terapia țintită împotriva sclerostinei și DKK-1: Se află în curs de dezvoltare terapii care inhibă proteine precum sclerostina și DKK-1, ce limitează formarea osoasă. Romosozumab, un anticorp monoclonal anti-sclerostină, este deja aprobat pentru osteoporoză și este testat în prezent în studii clinice pentru mielom. Acest medicament ar putea stimula osteoblastele și ajuta la repararea leziunilor osoase existente.
Medicamente antitumorale cu efecte benefice asupra osului: Inhibitorii proteazomilor (de exemplu, bortezomib) și imunomodulatoarele (de exemplu, lenalidomid) au demonstrat efecte indirecte asupra osului, prin stimularea osteoblastelor și inhibarea osteoclastelor. Aceste efecte adaugă un beneficiu suplimentar față de rolul lor principal în controlul bolii.
Imagistică de nouă generație: Introducerea PET/CT-ului cu trasori noi și a RMN-ului cu difuzie a permis o vizualizare mai precisă a activității osoase mielomatoase. Aceasta ajută la stadializare, planificarea tratamentului și evaluarea răspunsului la terapie.
Instrumente de stratificare a riscului: Modelele recente combină biomarkeri serici, scoruri de fragilitate, imagistică și caracteristici clinice pentru a anticipa mai bine riscul de fracturi. Astfel, intervențiile preventive pot fi adaptate mai eficient nevoilor fiecărui pacient.

Aceste progrese evidențiază o tendință clară spre personalizarea tratamentului și intervenții proactive, care pot preveni leziunile osoase ireversibile și pot îmbunătăți calitatea vieții pacienților cu mielom multiplu.

a. Sfaturi practice pentru pacienții cu mielom

Gestionarea sănătății osoase în mielom necesită implicare activă și colaborare cu echipa medicală:

Respectă tratamentul medicamentos prescris: Administrarea regulată a bifosfonaților sau a denosumabului ajută la întărirea oaselor și reduce semnificativ incidența fracturilor. Este important să respecți schema de administrare recomandată de medic.
Asigură-te că ai un aport adecvat de calciu și vitamina D: Aceste suplimente sunt esențiale pentru menținerea metabolismului osos sănătos. Deficiențele trebuie corectate sub supravegherea medicului, mai ales în cazul administrării de denosumab.
Evită căderile: Adaptează locuința pentru a preveni accidentele (covorașe antiderapante, bare de sprijin, iluminat adecvat). Dacă ai instabilitate sau slăbiciune musculară, utilizează bastoane sau cadre de mers și consultă un fizioterapeut.
Efectuează exerciții fizice sigure: Exercițiile de tip aerobic ușor și cele de întărire musculară efectuate cu supraveghere medicală pot ajuta la menținerea masei osoase și musculare. Evită eforturile care pun presiune pe coloana vertebrală sau oase fragile.
Mergi la controalele medicale programate: Anunță imediat medicul dacă apare durere osoasă nouă sau persistentă, deoarece ar putea indica o leziune activă sau o fractură.

Mielomul multiplu afectează profund sănătatea oaselor, crescând semnificativ riscul de fracturi. Cu toate acestea, progresele în imagistică, biomarkeri și terapii osoase moderne permit o mai bună prevenție și tratament. Colaborarea strânsă cu echipa medicală și o abordare proactivă în ceea ce privește sănătatea osoasă pot contribui la o calitate mai bună a vieții pentru pacienții cu mielom.

Nu uitați că un diagnostic corect poate fi pus doar de către un medic specialist, în urma unui consult și a investigațiilor adecvate. Puteți face chiar acum o programare, prin platforma DOC-Time, aici. Iar dacă nu sunteți siguri la ce specialist ar fi indicat să mergeți, vă recomandăm să începeți cu un consult de medicină internă, pentru care puteți face, de asemenea, programări prin DOC-Time.

Sursă foto: Shutterstock
Bibliografie:
1. Studiul „Adherence to the evidence-based recommendations in managing bone health, pain, and mobility of patients with multiple myeloma: a mixed method in the Palestinian healthcare system”, BMC Cancer. 2024 Mar 5, autori: Ramzi Shawahna, Riad Amer, Husam Salameh, Abdul-Rahman Shawahna, Mohmmad Aljondy, Mohmmad Zain-Aldain
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10916152
2. Studiul „18F-FDG PET/CT and MRI in the Management of Multiple Myeloma: A Comparative Review”, Front. Nucl. Med., 22 February 2022, autori: Charles Mesguich, Cyrille Hulin et al.
https://www.frontiersin.org/journals/nuclear-medicine/articles/10.3389/fnume.2021.808627/full
3. Studiul „Dynamics of Bone Disease Biomarkers Dickkopf-1 and Sclerostin in Patients with Multiple Myeloma”, J. Clin. Med. 2023, autori: Vladimir Gerov, Daniela Gerova et al.
https://www.mdpi.com/2077-0383/12/13/4440
American Cancer Society - What Is Multiple Myeloma?
https://www.cancer.org/cancer/types/multiple-myeloma/about/what-is-multiple-myeloma.html
Leukemia & Lymphoma Society - Myeloma
https://www.lls.org/myeloma/diagnosis