Paracetamolul, nerecomandat pacientilor cu hepatita C?

Rezumat: Paracetamolul, numit și acetaminofen, poate afecta ficatul dacă este administrat în doze prea mari, însă nu este complet interzis persoanelor cu hepatita C. Experții recomandă, în general, doze mai mici decât la adulții fără afecțiuni hepatice, iar consumul excesiv de alcool crește riscul.

În cazul cirozei, unele antiinflamatoare precum ibuprofenul și naproxenul pot fi chiar mai problematice, din cauza riscului renal și de sângerare. Unele antibiotice, antifungice, anticonvulsivante și medicamente antituberculoase pot produce leziuni hepatice sau pot interacționa cu antiviralele pentru hepatita C.

De aceea, tratamentele trebuie verificate individual de medic.

1. De ce unele medicamente pot fi riscante în hepatita C?
2. Paracetamolul și hepatita C: este sau nu recomandat?
a. Cum este metabolizat acetaminofenul de ficat?
b. Ce riscuri apar la doze mari de acetamonofen?
c. Ce doză poate fi acceptabilă în hepatita C?
3. Antiinflamatoarele nesteroidiene necesită prudență
a. Ibuprofenul și naproxenul
b. De ce AINS pot fi periculoase în ciroză?
4. Ce alte medicamente pot afecta ficatul?
a. Unele antibiotice și antifungice
b. Anumite medicamente pentru epilepsie
c. Unele medicamente pentru tuberculoză
5. Ce medicamente pot interacționa cu tratamentul pentru hepatita C?
6. Cum pot fi folosite medicamentele în siguranță în hepatita C?
7. Concluzie

NEWSLETTER DEDICAT DOC

1. De ce unele medicamente pot fi riscante în hepatita C?

Ficatul are un rol major în metabolizarea medicamentelor. Unele substanțe sunt transformate în compuși mai ușor de eliminat, în timp ce altele generează metaboliți care, în anumite condiții, pot produce leziuni hepatice.

Hepatita C provoacă inflamație hepatică cronică la persoanele la care virusul nu a fost eliminat. În timp, aceasta poate duce la fibroză și, la unii pacienți, la ciroză.

Riscul asociat unui medicament nu este însă identic pentru toate persoanele cu hepatita C. Un pacient fără fibroză avansată și cu funcție hepatică normală poate tolera medicamente pe care o persoană cu ciroză decompensată trebuie să le evite.

Ciroza poate modifica metabolizarea și eliminarea anumitor substanțe. În plus, pacientul poate avea deja probleme precum ascită, afectarea rinichilor, risc crescut de sângerare sau encefalopatie hepatică.

Trebuie diferențiate două probleme. Unele medicamente sunt potențial hepatotoxice și pot leza direct ficatul. Altele nu produc neapărat leziuni hepatice, dar pot interacționa cu antiviralele administrate pentru hepatita C și le pot reduce eficiența sau le pot crește toxicitatea.

Din acest motiv, nu există o listă simplă de „medicamente interzise tuturor pacienților cu hepatita C”. Alegerea depinde de stadiul bolii hepatice, tratamentul antiviral și celelalte afecțiuni ale pacientului.

2. Paracetamolul și hepatita C: este sau nu recomandat?

Titlul trebuie interpretat cu o precizare importantă: paracetamolul nu este contraindicat automat în hepatita C.

Administrat în doze mici și corect stabilite, poate fi utilizat de mulți pacienți. Problema majoră este supradozajul, folosirea simultană a mai multor produse care conțin acetaminofen și asocierea cu un consum excesiv de alcool.

a. Cum este metabolizat acetaminofenul de ficat?

După administrarea paracetamolului, cea mai mare parte este metabolizată în ficat prin căi care formează produși netoxici, eliminați ulterior din organism.

O proporție mai mică este metabolizată prin sistemul citocromului P450 și produce un metabolit reactiv numit NAPQI.

În condiții normale, NAPQI este neutralizat rapid cu ajutorul glutationului, un antioxidant produs de organism. Problema apare atunci când cantitatea de paracetamol este prea mare și rezervele de glutation devin insuficiente.

NAPQI se poate acumula și poate deteriora celulele hepatice, producând necroză hepatică severă. Acesta este mecanismul clasic al intoxicației cu acetaminofen.

Malnutriția, postul prelungit și consumul cronic excesiv de alcool pot crește vulnerabilitatea la toxicitatea acetaminofenului.

b. Ce riscuri apar la doze mari de acetaminofen?

Supradozajul cu paracetamolul poate produce insuficiență hepatică acută, care în formele grave poate necesita transplant hepatic sau poate duce la deces.

Pacienții cu hepatita C par să prezinte un risc mai mare de leziune hepatică acută după supradozaj cu acetaminofen, iar asocierea consumului excesiv de alcool crește suplimentar riscul.

Un pericol este supradozajul neintenționat. Acetaminofenul este prezent în numeroase produse pentru răceală, gripă, dureri sau în combinații cu alte analgezice.

O persoană poate lua paracetamol pentru febră și, în aceeași zi, un preparat pentru răceală care conține aceeași substanță, fără să realizeze că dozele se adună.

Semnele intoxicației pot include greață, vărsături, dureri abdominale, icter și confuzie. Uneori, simptomele pot lipsi la început, deși leziunile hepatice au început să se dezvolte.

Suspiciunea de supradozaj cu acetaminofen necesită evaluare medicală de urgență. Antidotul, N-acetilcisteina, este cu atât mai eficient cu cât este administrat mai devreme.

c. Ce doză poate fi acceptabilă în hepatita C?

Nu există un ghid formal care să stabilească o doză universală de acetaminofen pentru toate persoanele cu hepatita C. Recomandările experților sunt mai prudente decât doza maximă generală destinată adulților sănătoși.

Pentru majoritatea persoanelor cu hepatita C cronică, dar fără ciroză, este considerată acceptabilă o doză totală de până la aproximativ 2 grame pe zi.

Pentru persoanele cu ciroză, recomandările prudente limitează de regulă paracetamolul la aproximativ 1–2 grame pe zi. În ciroză, ghidurile hepatologice consideră chiar acetaminofenul în doză redusă o opțiune de primă linie pentru durere.

Aceste valori nu trebuie interpretate drept o recomandare personală. Doza trebuie stabilită cu medicul dacă există ciroză, insuficiență hepatică, malnutriție, alte medicamente hepatotoxice sau consum de alcool.

Persoanele cu hepatita C care consumă alcool în exces sunt sfătuite să evite acetaminofenul. Cei care îl folosesc frecvent pot necesita monitorizarea analizelor hepatice la fiecare 3–6 luni.

3. Antiinflamatoarele nesteroidiene necesită prudență

a. Ibuprofenul și naproxenul

Ibuprofenul și naproxenul fac parte din clasa antiinflamatoarelor nesteroidiene, prescurtate AINS.

Pentru persoanele cu hepatita C care nu au ciroză, AINS administrate în dozele uzuale sunt, în general, considerate acceptabile dacă nu există alte contraindicații.

Situația se schimbă în ciroză. În special în ciroza decompensată, antiinflamatoarele sistemice sunt în general evitate.

Acest lucru înseamnă că un pacient cu hepatita C nu ar trebui să înlocuiască din proprie inițiativă acetaminofenul cu ibuprofen sau naproxen doar pentru că presupune că acestea sunt „mai blânde cu ficatul”.

b. De ce AINS pot fi periculoase în ciroză?

AINS reduc producerea prostaglandinelor, substanțe implicate în menținerea fluxului sanguin renal. La persoanele cu ciroză, această modificare poate precipita afectarea acută a rinichilor.

Medicamentele pot crește și riscul de sângerare gastrointestinală. Acest aspect este deosebit de important pentru pacienții cu hipertensiune portală, varice digestive sau tulburări de coagulare.

În plus, AINS pot favoriza retenția de sodiu și apă și pot agrava ascita și edemele.

Din acest motiv, antiinflamatoarele sistemice trebuie evitate în general la pacienții cu ciroză, mai ales atunci când aceasta este decompensată.

4. Ce alte medicamente pot afecta ficatul?

Leziunile hepatice induse de medicamente sunt rare raportat la numărul total de persoane tratate, dar pot apărea cu numeroase substanțe.

a. Unele antibiotice și antifungice

Amoxicilina combinată cu acid clavulanic este unul dintre medicamentele cel mai frecvent implicate în cazurile de leziune hepatică indusă medicamentos în SUA și Europa.

Mai pot produce rar afectare hepatică nitrofurantoina, trimetoprim-sulfametoxazolul, unele macrolide și alte antibiotice.

Dintre antifungice, medicamentele azolice necesită atenție. De exemplu, fluconazolul poate produce creșteri tranzitorii ale transaminazelor și, mult mai rar, o leziune hepatică acută semnificativă.

Apariția unui risc posibil nu înseamnă că antibioticul sau antifungicul trebuie refuzat atunci când tratează o infecție importantă. Medicul poate alege alternativa potrivită și poate monitoriza funcția hepatică.

b. Anumite medicamente pentru epilepsie

Valproatul, carbamazepina și fenitoina sunt exemple de anticonvulsivante cunoscute pentru posibilitatea de a produce leziuni hepatice la un număr mic de pacienți.

Valproatul poate determina mai multe tipuri de toxicitate hepatică, de la modificări ale analizelor până la forme rare și severe.

În cazul tratamentului antiviral pentru hepatita C apare și o altă problemă: carbamazepina, fenitoina și fenobarbitalul pot reduce concentrațiile unor antivirale cu acțiune directă.

De exemplu, administrarea lor împreună cu sofosbuvir/velpatasvir sau ledipasvir/sofosbuvir nu este recomandată, deoarece poate scădea efectul antiviral și compromite tratamentul hepatitei C.

Medicamentele anticonvulsivante nu trebuie întrerupte brusc. Dacă există o interacțiune, neurologul și medicul care tratează hepatita C trebuie să stabilească soluția.

c. Unele medicamente pentru tuberculoză

Mai multe medicamente esențiale împotriva tuberculozei sunt potențial hepatotoxice. Printre acestea se numără izoniazida, rifampicina și pirazinamida.

Izoniazida poate produce creșteri ușoare ale transaminazelor, dar este și o cauză bine documentată de hepatită medicamentoasă acută, care în cazuri rare poate fi severă.

Pirazinamida este, de asemenea, un medicament cu potențial hepatotoxic bine cunoscut.

Tratamentul tuberculozei nu trebuie însă întrerupt sau modificat fără supraveghere medicală. Tuberculoza activă necesită terapie eficientă, iar pacienții cu boală hepatică pot necesita analize mai frecvente și o schemă atent stabilită.

Rifampicina, rifabutina și rifapentina au și interacțiuni importante cu numeroase antivirale moderne pentru hepatita C, deoarece pot reduce concentrația acestora.

5. Ce medicamente pot interacționa cu tratamentul pentru hepatita C?

Antiviralele cu acțiune directă vindecă hepatita C la marea majoritate a pacienților, dar pot interacționa cu numeroase medicamente.

Înainte de începerea tratamentului trebuie verificată lista completă de medicamente eliberate cu sau fără rețetă, suplimente și produse pe bază de plante.

Carbamazepina, fenitoina și fenobarbitalul pot reduce concentrațiile unor antivirale și trebuie, de regulă, evitate în anumite combinații.

Rifampicina și alte rifamicine reprezintă o altă categorie problematică. Ele pot accelera eliminarea antiviralelor și le pot reduce eficiența.

Și unele medicamente pentru aciditatea gastrică pot interacționa cu regimurile care conțin velpatasvir sau ledipasvir, deoarece absorbția acestor substanțe este influențată de aciditatea stomacului. Uneori este necesară modificarea dozei sau a momentului administrării.

Statinele reprezintă o altă categorie care trebuie verificată individual. Anumite combinații antivirale pot crește concentrațiile unor statine și, implicit, riscul de reacții musculare adverse.

Un caz aparte este amiodarona. Regimurile care conțin sofosbuvir nu sunt recomandate împreună cu amiodarona din cauza riscului de bradicardie severă și aritmii amenințătoare de viață.

Pacienții care iau warfarină necesită monitorizarea INR în timpul și după tratamentul antiviral. Persoanele care folosesc medicamente pentru diabet pot necesita și monitorizarea glicemiei, deoarece controlul metabolic se poate modifica odată cu eliminarea virusului.

6. Cum pot fi folosite medicamentele în siguranță în hepatita C?

Primul pas este ca medicul și farmacistul să știe că pacientul are sau a avut hepatita C, mai ales dacă există fibroză avansată sau ciroză.

Pacientul trebuie să ofere lista tuturor tratamentelor: medicamente prescrise, produse fără rețetă, vitamine, plante medicinale și suplimente.

În cazul paracetamolului, trebuie verificat dacă alte produse folosite în aceeași zi conțin acetaminofen. Preparatele pentru gripă și răceală sunt o sursă frecventă de dublare accidentală a dozei.

Consumul de alcool trebuie evitat sau discutat explicit cu medicul, mai ales dacă se utilizează acetaminofen și există afectare hepatică.

Nu este recomandată automedicația prelungită cu antiinflamatoare la o persoană cu ciroză.

Înainte de tratamentul antiviral pentru hepatita C, trebuie verificate interacțiunile dintre toate medicamentele administrate. Dacă apare o interacțiune, medicul poate schimba temporar un tratament sau poate alege alt regim antiviral.

Simptome precum icterul, urina foarte închisă la culoare, greața severă, vărsăturile persistente, confuzia, somnolența neobișnuită sau sângerările trebuie evaluate medical.

Dacă o persoană crede că a luat o doză prea mare de paracetamol, nu trebuie să aștepte apariția simptomelor. Intoxicația poate fi inițial aproape asimptomatică, iar tratamentul precoce este important.

7. Concluzie

Afirmația că paracetamolul este pur și simplu nerecomandat tuturor pacienților cu hepatita C este prea categorică.

În realitate, acetaminofenul poate fi utilizat de mulți pacienți în doze reduse. Experții recomandă, orientativ, până la 2 g/zi în hepatita C fără ciroză și aproximativ 1–2 g/zi în prezența cirozei.

Riscul crește la supradozaj și în asociere cu consumul excesiv de alcool. O atenție specială este necesară și pentru produsele combinate care conțin acetaminofen.

În ciroză, AINS precum ibuprofenul și naproxenul pot reprezenta o problemă mai mare decât paracetamolul în doze mici, deoarece pot agrava afectarea renală, sângerările și ascita.

Unele antibiotice, antifungice, anticonvulsivante și medicamente pentru tuberculoză au potențial hepatotoxic. Altele pot interacționa cu antiviralele moderne pentru hepatita C.

Așadar, regula corectă nu este „pacientul cu hepatita C nu poate lua medicamente”, ci „fiecare tratament trebuie verificat în funcție de starea ficatului și de celelalte medicamente administrate”.

Întrebări și răspunsuri

Întrebare: Ce medicamente sunt interzise în hepatita C?
Răspuns: Nu există o listă universală de medicamente interzise tuturor pacienților. Unele trebuie evitate în ciroză, iar altele sunt incompatibile cu anumite antivirale. Tratamentul trebuie verificat individual.

Întrebare: Paracetamolul afectează ficatul?
Răspuns: Da, mai ales în supradozaj. În doze mici, paracetamolul poate fi utilizat de multe persoane cu hepatita C, după evaluarea stării ficatului și a consumului de alcool.

Întrebare: Cât paracetamol poate lua o persoană cu hepatita C?
Răspuns: Recomandările experților indică până la aproximativ 2 g/zi fără ciroză și 1–2 g/zi în ciroză. Doza individuală trebuie stabilită de medic.

Întrebare: Ibuprofenul este mai sigur decât paracetamolul în hepatita C?
Răspuns: Nu neapărat. Fără ciroză poate fi folosit în doze uzuale dacă nu există alte contraindicații. În ciroză, AINS sunt în general evitate din cauza riscului renal, de sângerare și de agravare a ascitei.

Întrebare: Pot lua orice medicament în timpul tratamentului antiviral pentru hepatita C?
Răspuns: Nu. Unele anticonvulsivante, rifamicine, statine, medicamente pentru aciditatea gastrică și alte tratamente pot interacționa cu antiviralele. Toată medicația trebuie verificată înainte de începerea terapiei.

Nu uitați că un diagnostic corect poate fi pus doar de către un medic specialist, în urma unui consult și a investigațiilor adecvate. Puteți face chiar acum o programare, prin platforma DOC-Time, aici. Iar dacă nu sunteți siguri la ce specialist ar fi indicat să mergeți, vă recomandăm să începeți cu un consult de medicină internă, pentru care puteți face, de asemenea, programări prin DOC-Time.

Sursă foto: Shutterstock
Bibliografie:
FDA – Acetaminophen
https://www.fda.gov/drugs/safe-use-over-counter-pain-relievers-and-fever-reducers/acetaminophen
AASLD - Monitoring Persons Who Are Starting HCV Treatment, Are on Treatment, or Have Completed Antiviral Therapy
https://www.hcvguidelines.org/guidance/monitoring-patients-who-are-starting-hcv-treatment-are-on-treatment-or-have-completed-therapy/
Pub Med - Antitubercular drugs induced liver injury: an updated insight into molecular mechanisms
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37218081/
Studiul „Antitubercular drugs induced liver injury: an updated insight into molecular mechanisms”, apărut în Drug Metab Rev. 2023 Aug;55(3):239-253. doi: 10.1080/03602532.2023.2215478. Epub 2023 May 22, autori: Devaraj Ezhilarasan