Recidiva biochimica dupa prostatectomia radicala

Cancerul prostatic este cea mai frecvent întâlnită neoplazie în rândul bărbaților și cea de-a două cauză de deces prin cancer după cancerul pulmonar. Una dintre metodele de tratament este prostatectomia radicală. Îți propunem să afli din acest articol ce se întâmplă după o prostatectomie radicală, cum se detectează recidiva biochimică și cum s-ar putea scădea riscul de apariție.

Îndepărtarea întregii glande prostate prin intervenție chirurgicală, cunoscută sub numele de prostatectomie radicală, este o opțiune frecvent întâlnită pentru bărbații al căror cancer prostatic nu s-a răspândit.

Prostatectomia radicală deschisă este metoda clasică de îndepărtare chirurgicală a prostatei, în care chirurgul face o incizie în abdomenul inferior pentru a îndepărta prostata. Prostatectomia radicală laparoscopică (asistată robotic) a devenit foarte populară în ultimii ani, deoarece necesită efectuarea de mici incizii în abdomen, iar recuperarea pare să fie mai rapidă decât în cazul metodei clasice.

RECOMANDARILE EXPERTILOR DOC

O prostatectomie radicală, adică îndepărtarea chirurgicală a prostatei, rămâne principalul mijloc terapeutic în cancerele prostatice localizate, fiind utilizată de rutină deja de mulți ani și în România, cu un control oncologic excelent. Cu toate acestea, între 20 și 40% dintre pacienții cu cancer prostatic localizat vor prezenta o recidivă biochimică postprostatectomie.

Ce este o recidivă biochimică?

Tratamentul inițial pentru cancerul prostatic poate vindeca boala, deci majoritatea bărbaților pot trăi sănătoși ani la rând, unii chiar pentru restul vieții, dar teama de recidivă este normală și rezonabilă pentru toți supraviețuitorii cancerului. O creștere a nivelului sangvin de PSA (antigen specific prostatic) la pacienții cu cancer de prostată care au trecut printr-un tratament chirurgical sau cu radiații se numește recidivă biochimică. Aceasta poate apărea la pacienții care nu prezintă simptome și poate însemna că boala a revenit.

Testul PSA după prostatectomie

Antigenul specific prostatic a fost utilizat ca principal element de detecție a bolii recurente. De-a lungul timpului, s-a demonstrat că recidiva PSA are diverse semnificații, în funcție de o serie de factori, printre care scorul anatomopatologic Gleason, timpul de dublare al PSA, stadiul bolii, dar și statusul marginilor de rezecție. Din păcate, încercarea de standardizare a definiției recidivei biochimice nu a ajuns în acest moment la un consens al experților la nivel mondial.

În ciuda lipsei consensului, PSA-ul rămâne principalul instrument de măsură a progresiei bolii după prostatectomie. Investigațiile imagistice convenționale sunt de utilitate discutabilă în restadializarea precoce a unui cancer prostatic după prostatectomie radicală. În schimb, noile tehnici imagistice de tip PET colina sau PET-PSMA permit un diagnostic precoce al situației sugerate de recidiva biochimică.

E mai bine ca recidiva biochimică să fie identificată precoce

Deși istoria naturală a recidivei biochimice după intervenția chirurgicală curativă prezintă o variabilitate considerabilă, este foarte importantă depistarea precoce a recidivei biochimice, dar și clinice pentru a identifica timingul corect de aplicare a strategiei terapeutice multimodale.

În cât timp poate apărea recidiva biochimică?

La ora actuală, se consideră că o valoare absolută a PSA total de peste 0.2 ng/ml sugerează instalarea recidivei biochimice. Timpul mediu de instalare al recidivei biochimice variază între 20 și 38 de luni. Deși recidiva biochimică survine adesea în primii 3 ani după prostatectomie, se justifică o urmărire mai de lungă durată, deoarece mulți dintre pacienți pot recidiva chiar după 15 de ani de la momentul prostatectomiei.

Care este primul semn de recidivă după prostatectomie radicală?

Creșterea PSA este primul semn al progresiei de boală postprostatectomie. În nici un caz, însă, creșterea PSA nu înseamnă automat evoluție către boală metastatică și mortalitate în decurs de ani. Identificarea recidivei biochimice după terapia locală standard este importantă pentru identificarea eșecului terapeutic și stabilirea terapiei de salvare.

Odată ridicată suspiciunea de recidivă biochimică, pasul următor constă în efectuarea de investigații imagistice de tipul RMN, scintigrafie osoasă și, mai importantă decât acestea, PET Colina sau PET-PSMA, care identifică localizarea recidivei bolii, în funcție de care se inițiază terapia de salvare.

Ce arată studiile despre recidiva biochimică la pacienții cu prostatectomie radicală?

Oamenii de știință încă nu s-au pus de acord legat de care este nivelul antigenului specific prostatic (PSA) după o prostatectomie radicală, un nivel care să definească recidiva biochimică și care să inițieze radioterapia de salvare. Unii experți spun că radioterapia de salvare la un PSA mai mare de 0.2 ng/ml ar putea fi un tratament insuficient pentru unii pacienți.

Un PSA de la 0,1 ng/ml în sus poate însemna recidivă biochimică

Au fost efectuate studii de cohortă pe un grup de 293 de bărbați cu PSA între 0,1 și 0,19 ng/ml după prostatectomie radicală și pe un grup de 198 de bărbați cu radioterapie de salvare. Bărbații au fost urmăriți apoi de oamenii de știință pe o perioadă medie de 74,3 luni.

Newsletter DOC dedicat

În primul grup, 281 de bărbați au avut o progresie a valorii PSA, ajungând la peste 0,2 ng/ml și 27 de bărbați au dezvoltat metastaze după o perioadă medie de follow-up de 74,3 luni. În al doilea grup, cercetătorii au observat că pacienții cu o valoare PSA mai mare înainte de terapia de salvare (PSA mai mare sau egal cu 0,2 ng/ml) au avut un risc mai mare de progresie a bolii după radioterapia de salvare.

Concluzia cercetătorilor a fost la momentul studiului că vasta majoritate a pacienților cu un PSA mai mare sau egal cu 0,1 ng/ml după prostatectomie radicală va progresa până la un PSA mai mare sau egal cu 0,2 ng/ml. În consecință, savanții sugerează un prag al PSA de 0,1 ng/ml pentru a defini recidiva biochimică după o prostatectomie radicală.

Radioterapia ganglionilor pelvini, utilă în scăderea riscului de recidivă biochimică

O analiză recentă precizează că ganglionii limfatici pelvieni sunt o zonă comună de recidivă după radioterapia de salvare. Prin urmare, a existat interes pentru radioterapia ganglionilor pelvini, în plus față de tratamentul patului de prostată. Acest aspect a fost analizat în studiul RTOG 0534 despre care s-a discutat la reuniunea anuală a Societății Americane pentru Oncologie Radiațională din 2019, dar nu a fost încă publicat în întregime.

Acesta a fost un studiu randomizat cu trei brațe pe 1.792 de pacienți supuși radioterapiei de salvare după prostatectomie radicală, inclusiv o comparație între terapia cu radiații numai pe patul de prostată versus tratamentul pentru patul de prostată plus ganglionii pelvieni.

Toți pacienții din această comparație au primit terapie de deprivare androgenică pe termen scurt. Lipsa recidivei la cinci ani a fost îmbunătățită prin adăugarea radioterapiei ganglionare pelvine: 89,1% față de 82,7%. A existat, de asemenea, o tendință în favoarea radioterapiei nodale pelvine în ceea ce privește dezvoltarea bolii metastatice (25 vs. 38 de pacienți).

Radioterapia ganglionilor pelvini a fost bine tolerată, cu o creștere modestă a toxicității de grad 3+ tardiv de 6% față de 4,9% pentru evenimentele genito-urinale și 1,1% față de 0,4% pentru evenimentele gastrointestinale. Analiza exploratorie a subgrupurilor a generat ipoteza că beneficiul radioterapiei nodale ar putea fi mai mare la acei pacienți cu un nivel mai ridicat de PSA înainte de radioterapie.

Deși va fi necesară o monitorizare pe termen mai lung pentru a confirma efectul asupra metastazelor la distanță și asupra mortalității prin cancer prostatic, acest studiu oferă dovezi utile pentru a susține utilizarea radioterapiei ganglionilor pelvieni și a patului prostatic.
Terapia de deprivare androgenică îmbunătățește perspectiva pacientului

Rezultatul radioterapiei patului prostatic ar putea fi, de asemenea, îmbunătățit, prin adăugarea de terapie de deprivare androgenică. În studiul RTOG 9601, 760 de bărbați cu recurență PSA după prostatectomie radicală au fost repartizați aleatoriu pentru a primi doi ani de bicalutamidă sau placebo în plus față de radioterapia de salvare pentru patul prostatic. Supraviețuirea globală la 12 ani a fost de 76,3% pentru bicalutamidă față de 71,3% pentru placebo. Analizele ulterioare de subgrup au generat ipoteza că beneficiul bicalutamidei poate fi mai mare la bărbații cu un nivel mai ridicat de PSA înainte de radioterapie, precum și la cei cu un scor Decipher mai mare.

Pentru bărbații cu recidivă biochimică, care au primit radioterapie de salvare postprostatectomie sau care nu sunt candidați pentru radioterapia de salvare, terapia de deprivare androgenică este o opțiune. O mare parte a controverselor în jurul acestei terapii, spun oamenii de știință, provine din faptul că beneficiile sunt neclare; recidiva biochimică este în general o stare asimptomatică, iar inițierea terapiei de deprivare androgenică are efecte importante asupra calității vieții pacientului și consecințelor pe termen lung asupra sănătății.

Ghidurile actuale sugerează că terapia intermitentă de deprivare androgenică poate fi oferită pacienților cu recidivă biochimică cu risc mai mare de boală gravă, acest risc incluzând timpul de dublare a PSA mai mic de 10 până la 12 luni, scorul Gleason 8 sau mai mare sau intervalul de recidivă biochimică de până la 18 luni.

Concluzia oamenilor de știință este că îndrumările clare despre momentul inițierii terapiei de deprivare androgenică pentru bărbații cu recividă biochimică rămân evazive, subliniind importanța de a se discuta cu fiecare pacient în parte avantajele și dezavantajele acestui tratament, utilizat timpuriu sau cu întârziere.

Nu uitați că un diagnostic corect poate fi pus doar de către un medic specialist, în urma unui consult și a investigațiilor adecvate. Puteți face chiar acum o programare, prin platforma DOC-Time, aici. Iar dacă nu sunteți siguri la ce specialist ar fi indicat să mergeți, vă recomandăm să începeți cu un consult de medicină internă, pentru care puteți face, de asemenea, programări prin DOC-Time.

Sursă foto: Shutterstock
Bibliografie:
Science Direct - Biochemical Recurrence
https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/biochemical-recurrence
ASCO - Best Approaches and Updates for Prostate Cancer Biochemical Recurrence
https://ascopubs.org/doi/full/10.1200/EDBK_351033
Studiul „Best Approaches and Updates for Prostate Cancer Biochemical Recurrence”, apărut în American Society of Clinical Oncology Educational Book 42 (May 3, 2022) 352-359, DOI: 10.1200/EDBK_351033, autori: Nicholas I. Simon et al.
Pub Med - Defining biochemical recurrence after radical prostatectomy and timing of early salvage radiotherapy : Informing the debate
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28470414/
Studiul „Defining biochemical recurrence after radical prostatectomy and timing of early salvage radiotherapy : Informing the debate”, apărut în Strahlenther Onkol. 2017 Sep;193(9):692-699. doi: 10.1007/s00066-017-1140-y, autori: Lars Budäus et al.
Science Direct - Biochemical Recurrence
https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/biochemical-recurrence