Cancerele pancreasului endocrin sunt cu mult mai rare comparativ cu cancerele pancreasului exocrin, reprezentand aproximativ 3-5% din totalul neoplaziilor pancreatice. In Statele Unite se estimeaza o incidenta de aproximativ 1000 cazuri noi pe an. Prognosticul acestor tumori este per total semnificativ superior tumorilor "clasice" pancreatice,  cu o rata de supravietuire la 5 ani de peste 50% pentru tumorile localizate si de aproximativ 15 % pentru boala nerezecabila sau metastatica.

Anatomie patologica

Tumorile pancreasului endocrin reprezinta o asociere de tumori care au punct de plecare celule componente ale sistemului neuroendocrin pancreatic, motiv pentru care se numesc si tumori pancreatice neuroendocrine(NET). Acestea pot fi similare histologic tumorilor carcinoide ale tractului gastrointestinal cu toate ca biologic sunt diferite si ca urmare trebuie tratate si investigate ca entitati distincte.

TE-AR MAI PUTEA INTERESA

Imensa majoritate a tumorilor pancreatice neuroendocrine este sporadica.  Un procent limitat al tumorilor neuroendocrine pancreatice este parte a unui sindrom genetic cu transmitere ausomal dominanta cunoscut drept- Neoplazie endocrina multipla(MEN), sindrom genetic mostenit,  care include tumori ale hipofizei, paratiroidelor sau tumori pancreatice endocrine. Acest sindrom este rezultatul inactivarii unei gene supresoare localizate la nivelul cromozomului 11.

Tumorile endocrine pancreatice pot fi functionale ( prin sinteza unuia sau mai multor hormoni) sau nonfunctionale. In functie de hormonul secretat,  tumorile functionale sunt clasificate in mai multe tipuri:

- gastrinom

- insulinom

- glucagonom

- somatostatinom

- Vipom

Factori de prognostic

Majoritatea  tumorilor neuroendocrine sunt secretorii. Manifestarile clinice in tumorile functionale sunt mai degraba  consecinta efectelor metabolice datorate polipeptidelor secretate de catre celulele insulare,  decat de prezenta tumorii sau a metastazelor acesteia. In general, tumorile functionale sunt reduse  dimensional,  motiv pentru care nu sunt decelate de catre procedurile de imagistica conventionala. In schimb, tumorile nonsecretorii, tind sa fie identificate in stadii avansate iar simptomatologia este consecutiva prezentei masei tumorale pancreatice sau metastazelor acesteia.

In anumite situatii, tumorile nonfunctionale pot secreta anumite proteine inactive cum ar fi neurotensina, cromogranina A, neuronspecific enolaza, polipeptide pancreatice, etc

Diagnostic

Nu de putine ori exista o intarziere in diagnostic de la momentul instalarii simptomatologiei si pana la diagnosticul de certitudine.

Localizarea tumorii precum si stadializarea tumorii se bazeaza pe investigatii imagistice standard de tipul ecografiei abdominale, examenului computer tomograf dar si rezonanta magnetica nucleara. In anumite situatii in care desi investigatiile imagistice nu evidentiaza o tumora dar suspiciunea clinica se mentine ridicata, se recurge la investigatii mult mai invazive asa cum ar fi arteriografia selectiva cu sau fara stimulare arteriala selectiva(stimulare secretorie  pentru diverse subtipuri tumorale suspicionate).

Unele dintre tumorile secretorii prezinta pattern individual,  motiv pentru care este nevoie de o abordare individuala.  

Gastrinom

Diagnosticul este sugerat de nivele crescute ale gastrinei.  Sindromul Zollinger-Ellison asociaza ulcer gastric, hiperaciditate si diaree si este consecutiv sintezei excesive de gastrina secundar unui gastrinom. Aproximativ 15-30% dintre gastrinoame se asociaza sindromului MEN 1 iar 50% sunt maligne.  De asemenea, mai mult de un sfert dintre gastrinoame prezinta metastaze hepatice. Principalele teste diagnostice sunt reprezentate de analiza aciditatii gastrice bazale, postsecretorii dar si de nivelul seric bazal al gastrinei precum si de testarea nivelului seric al gastrinei dupa stimularea secretorie.

Insulinom

Insulinoamele sunt tumori predominant benigne. Doar 10 % dintre tumori sunt maligne si doar 10 % sunt multiple. Un procent infim este parte a sindromului MEN 1.  Manifestarile clinice sunt asociate hipoglicemiei datorate secretiei inadecvate de insulina la nivel tumoral. Dozarea nivelului seric al insulinei in conditiile unei hipoglicemii bazale este punctul de plecare in diagnostic. Aceste tumori cresc in general lent si in conditiile in care boala este localizata la nivelul pancreasului si a ganglionilor regionali poate fi tratata prin interventie chirurgicala cu viza curativa. Principala problema ramane identificarea corecta a locatiei tumorii.

Glucagonom

Ca si frecventa se situeaza pe locul al treilea in cadrul tumorilor neuroendocrine pancreatice. Marea majoritate a acestor tumori sunt maligne. De foarte multe ori ca repere de suspiciune diagnostica intra asocierea intre hiperglicemie, tromboza venoasa si eritemul migrator.  In toate cazurile, se intalneste un nivel seric semnificativ crescut al glucagonom-ului.

TUMORI INSULARE DIVERSE se caracterizeaza prin sindroame clinice asociate sintezei anumitor polipeptide de catre celulele insulare.  Principalele tumori din aceasta clasa sunt:

VIP-oamele(Sindroamele Verner-Morrison) se caracterizeaza prin triada clinica diaree apoasa, aclorhidrie si hipokaliemie. Elementul major de diagnostic este nivelul seric al peptidului vasoactiv intestinal (VIP).

Somatostatinom

Aceste tumori sunt rare.  Simptomatologia include diaree, steatoree, diabet si litiaza veziculara. Marea majoritate a acestor tumori sunt maligne si sunt diagnosticate aproape intotdeauna in stadiul metastatic. Elementul central de diagnostic este reprezentat de nivelul seric crescut al somatostatinei.

Terapia tumorilor pancreatice neuroendocrine

Pentru tumorile localizate principalul gest terapeutic ramane interventia chirurgicala cu scop curativ, in conditiile in care acest lucru este posibil atat din punct de vedere tehnic cat si medical. In situatii particulare, bine definite, interventia chirurgicala poate fi luata in calcul si in cazul unei boli metastatice. Nu de putine ori simptomatologia functionala data de hipersecretia unui anumit polipeptid este influentata de interventia chirugicala citoreductiva.  Cum imensa majoritate a metastazelor se localizeaza in ficat si pentru ca in general turnover-ul acestor tumori este foarte lent,  se justifica interventia chirurgicala a metastazelor hepatice ori de cate ori acest lucru este fezabil. In situatii bine individualizate, metastazele hepatice se trateaza prin chemoebolizare, radioablatie,  termoablatie sau ablatie chimica. In multe situatii, procedurile chirurgicale se asociaza cu procedurile de tratament local.

Terapia sistemica sub forma chimioterapiei, recurge la diverse citostatice de tipul Streptozotocinei, Doxorubicinei, Fluorouracilului, Dacarbzinei, etc.

In cazul somatostatinoamelor, terapia cu analogi de somatostatina(Sandostatina, Somatuline) controleaza functional aceste tumori.

Terapiile tinta de genul inhibitorilor de tirozinkinaza reprezinta o optiune moderna in tratamentul acestor tumori cu beneficiu atat in boala local avansata cat si in cea metastatica.

TE-AR MAI PUTEA INTERESA

Raspunsuri favorabile au fost inregistrate de asemenea  la pacientii cu boala avansata sau progresiva tratati cu analogi de somatostatina marcati radioactiv(ex octreoctida, lanreotida, edotreotida legate de radionuclizi de genul Indium 111, Ytrium 90 sau Lutrium 177.

Sursa foto: Shutterstock