Cum se găsesc şi cum se tratează bolile aortei?
1. Ce sunt bolile aortei?
2. Care sunt simptomele bolilor aortei?
3. Cum se diagnostichează bolile aortei?
a. Screening și evaluare inițială
b. Tehnici imagistice pentru diagnostic
4. Tratament bolile aortei
a. Tratament conservator și medicație
b. Intervenții chirurgicale
c. Procedurile EVAR și TEVAR
d. Tratamente emergente și abordări personalizate
5. Cum previi recurența bolilor aortei
În majoritatea cazurilor bolile aortei nu determină simptome până în stadii avansate de boală. Datorită dezvoltării progresive a dilataţiei aortice în anevrismele de aortă sau a obstrucţiei prin tromb a vasului simptomele nu apar decât în fazele foarte tardive. Complicaţiile bolilor aortei, care de obicei se produc brusc, sunt foarte intens simptomatice şi determină prezentarea urgentă la medic. Unele dintre aceste complicaţii sunt ameninţătoare de viaţă dacă nu sunt recunoscute şi tratate de urgenţă.
1. Ce sunt bolile aortei?
Aorta este cea mai mare arteră a corpului, care transportă sânge bogat în oxigen de la inimă la restul corpului. Bolile aortice, cum ar fi anevrismele și disecțiile, pot slăbi acest vas vital și pot duce la complicații care le pun viața în pericol dacă nu sunt tratate. Aceste afecțiuni afectează milioane de oameni din întreaga lume, anevrismele aortice abdominale afectând singure până la 8% dintre adulții în vârstă. Depistarea precoce și tratamentul la timp sunt cruciale pentru prevenirea rupturilor sau a altor situații de urgență. Acest articol explorează modul în care sunt identificate și gestionate bolile aortice, bazându-se pe cele mai recente ghiduri și cercetări pentru a oferi informații clare și practice cititorilor de zi cu zi.
2. Care sunt simptomele bolilor aortei?
Principalul simptom al bolilor aortei este durerea. Aceasta este localizată diferit în funcţie de segmentul bolnav al vasului. Anevrismele de aortă toracică pot da dureri toracice posterioare între umeri, în timp ce anevrismele de aortă abdominală determină durere de şale. Durerea este surdă, permanentă şi nu are alte manifestări. Ea este determinată fie de creşterea rapidă, progresivă, a dilataţiei aortei sau de compresia structurilor anatomice din jur, cum este coloana vertebrală.
Complicaţiile cele mai grave ale anevrismelor de aortă, cum sunt disecţia acută sau tromboza acută, dau dureri intense apărute brusc cu aceeaşi localizare, între umeri sau în zonele lombare. Migrarea cheagurilor din aortă în vasele membrelor inferioare sau ocluzia aortei distale, dau pe lângă durerea membrelor inferioare răcirea rapidă a segmentelor de membre afectate şi tulburări de sensibilitate şi de mers.
3. Cum se diagnostichează bolile aortei?
a. Screening și evaluare inițială
Ecografia este metoda de referință pentru screeningul anevrismelor de aortă abdominală datorită costului redus, lipsei de radiații și preciziei ridicate - detectând anevrismele cu o sensibilitate de peste 95%. De exemplu, o singură ecografie poate identifica protuberanțe mai mari de 3 cm, permițând monitorizarea înainte ca acestea să atingă pragurile de reparare (de obicei 5,5 cm pentru bărbați, 5 cm pentru femei).
În cazul anevrismelor toracice sau al disecțiilor, antecedentele familiale sau afecțiunile genetice, cum ar fi sindromul Marfan, determină controale mai devreme. Examenele fizice pot dezvălui pulsuri lărgite sau sufluri, dar acestea nu sunt definitive. Analizele de sânge, cum ar fi D-dimerul pentru disecții, pot ajuta la excluderea urgențelor, deși nu sunt specifice.
b. Tehnici imagistice pentru diagnostic
Odată suspectată, imagistica confirmă și caracterizează boala. Angiografia prin tomografie computerizată (CTA) este standardul de aur pentru cazurile acute, oferind vizualizări 3D detaliate ale dimensiunii, formei aortei și oricăror rupturi sau scurgeri. Excelează în situații de urgență, cum ar fi disecțiile, unde diagnosticul rapid este esențial.
Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) oferă detalii excelente ale țesuturilor moi fără radiații, ideală pentru urmărirea pacienților mai tineri sau a celor cu probleme renale. Este deosebit de utilă pentru evaluarea hemodinamicii în anevrismele toracice, utilizând fluxul 4D pentru a vizualiza modelele de flux sangvin. Ecocardiografia, inclusiv tipurile transtoracice sau transesofagiene, este neinvazivă și în timp real, excelentă pentru problemele legate de valve sau evaluările cardiace inițiale.
Ecografia la punctul de îngrijire (POCUS) este în curs de dezvoltare în situațiile de urgență pentru detectarea rapidă a anevrismelor, meta-analizele demonstrând o eficacitate ridicată în diagnosticarea anevrismelor aortice abdominale. Progresele recente includ imagistica îmbunătățită prin inteligență artificială pentru o analiză mai bună a plăcii și o predicție mai bună a riscului, reducând testele inutile.
Intervalele de supraveghere variază: imagistică anuală pentru anevrismele de 4-4,9 cm, la fiecare 6 luni pentru cele mai mari. Testarea genetică este recomandată pentru cazurile familiale pentru a ghida frecvența screeningului.
Deoarece simptomele bolilor aortei sunt tardive, deseori diagnosticul se stabileste întâmplător la examene medicale imagistice efectuate pentru altă suferinţă. De exemplu anevrismele aortei toracice se descoperă la examenul radiologic standard al pieptului în cazul infecţiilor respiratorii ocazionale. Anevrismele aortei abdominale se descoperă frecvent la pacienţi asimptomatici care efectuează ecografie abdominală pentru diagnosticul bolilor hepatice sau ale căilor biliare.
După identificarea prin metode simple cum este examenul radiologic al toracelui sau ecografia abdominală, anevrismele de aortă necesită evaluarea diagnostică precisă prin tomografie computerizată (CT) sau rezonanţă magnetică nucleară (RMN) cu substanţă de contrast. Procedurile poartă numele de angio-CT sau angio-RMN şi trebuie efectuate de medici radiologi cu experienţă în centre antrenate pentru diagnosticul şi tratamentul acestor boli. Astfel aorta se examinează în întregime de la originea în inimă până la bifurcaţia în abdomen cu scopul măsurătorilor precise ale dimensiunilor şi a raporturilor cu vasele organelor interne (Figura 1 şi figura 3).
Pentru utilizarea metodelor diagnostice cele mai bune, angio-CT sau angio-RMN, medicul trebuie să suspecteze mai întâi prezenţa bolilor aortei, fie prin identificarea pacienţilor cu risc (de ex. bărbaţi fumători, după 55 ani pentru anevrismele de aortă abdominală), fie prin examinarea de rutină a pacienţilor cu boli genetice cunoscute (de ex. sindromul Marfan pentru anevrismele de aortă toracică).
4. Tratament bolile aortei
Tratarea bolilor aortice necesită o abordare personalizată în funcție de tipul, localizarea și severitatea afecțiunii, precum și de starea generală de sănătate a pacientului și de factorii de risc. Problemele aortice comune, cum ar fi anevrismele (umflături în peretele arterei) și disecțiile (rupturi care permit sângelui să circule între straturi), pot fi gestionate printr-o combinație de schimbări ale stilului de viață, medicamente și intervenții.
Progresele în tehnicile medicale și chirurgicale au îmbunătățit ratele de supraviețuire, cu opțiuni variind de la monitorizare conservatoare la proceduri minim invazive. Echipele multidisciplinare, inclusiv cardiologi, chirurgi vasculari și radiologi, ghidează adesea deciziile pentru a optimiza rezultatele. Mai jos, explorăm principalele categorii de tratament, bazându-ne pe ghiduri recente pentru a vă ajuta să înțelegeți ce este implicat.
a. Tratament conservator și medicație
Pentru mulți pacienți, în special cei cu anevrisme mici, asimptomatice sau disecții stabile, prima linie de apărare este tratamentul nechirurgical. Acesta se concentrează pe încetinirea progresiei bolii și prevenirea complicațiilor precum ruptura. Controlul tensiunii arteriale este primordial, deoarece presiunea ridicată poate solicita peretele aortic și poate accelera creșterea.
Strategiile cheie includ renunțarea la fumat, care este unul dintre cei mai puternici factori de risc modificabili - studiile arată că poate reduce ratele de expansiune a anevrismelor cu până la 20-30%. Gestionarea colesterolului prin dietă și exerciții fizice, împreună cu controlul diabetului, joacă, de asemenea, un rol în stabilizarea aortei.
Ghidurile recomandă vizarea unei tensiuni arteriale sistolice sub 130 mm Hg, folosind adesea beta-blocante precum metoprololul ca piatră de temelie. Aceste medicamente nu numai că scad tensiunea arterială, dar reduc și ritmul cardiac, reducând la minimum stresul asupra aortei (recomandare Clasa I, Nivel de Evidență B-NR).
Pentru pacienții cu afecțiuni genetice precum sindromul Marfan, se adaugă adesea blocante ale receptorilor de angiotensină (BRA). Aceste medicamente pot ajuta la remodelarea peretelui aortic și la încetinirea dilatării, pe baza studiilor care arată o creștere redusă a anevrismelor toracice (Clasa IIa, Nivelul B-R).
Statinele, utilizate în mod obișnuit pentru colesterol, oferă beneficii suplimentare prin reducerea inflamației și, eventual, încetinirea progresiei anevrismului, deși dovezile sunt mai puternice pentru protecția cardiovasculară decât efectele aortice directe (Clasa IIa, Nivelul B-NR). Medicamentele antiplachetare sunt recomandate persoanelor cu boală aterosclerotică pentru a preveni atacurile de cord sau accidentele vasculare cerebrale, în special dacă riscul pe 10 ani depășește 20%.
În scenarii acute, cum ar fi o nouă disecție, terapia medicală imediată este esențială. Beta-blocantele intravenoase (de exemplu, esmolol) sunt utilizate pentru a scădea rapid ritmul cardiac sub 60 de bătăi pe minut și presiunea sistolică la 100-120 mm Hg, stabilizând pacientul înainte de orice procedură (Clasa I, Nivelul B-NR).
Vasodilatatoarele precum nitroprusiatul pot fi adăugate dacă este necesar, dar întotdeauna după beta-blocante pentru a evita creșterile reflexe ale ritmului cardiac. Pentru disecțiile de tip B necomplicate (care afectează aorta descendentă), această „terapie medicală optimă” poate obține rate scăzute ale mortalității în spital, de aproximativ 10%, evitând intervenția chirurgicală în multe cazuri.
În general, tratamentul conservator este ideal pentru anevrismele sub 5 cm, cu controale regulate pentru monitorizarea creșterii.
b. Intervenții chirurgicale
Atunci când anevrismele cresc (de obicei peste 5,5 cm pentru abdominale sau 5-6 cm pentru toracice) sau cauzează simptome, intervenția chirurgicală devine necesară pentru a preveni ruptura, care are rate de mortalitate de până la 80%. Repararea deschisă implică o incizie tradițională pentru a înlocui secțiunea aortică slăbită cu o grefă sintetică.
Pentru anevrismele aortice ascendente, ghidurile recomandă acum intervenția chirurgicală la 5,5 cm în majoritatea cazurilor, dar chiar și la 5,0 cm la pacienții cu risc scăzut din centrele cu experiență (Clasa IIa, Nivel B-NR). În disecțiile acute de tip A (în apropierea inimii), repararea deschisă urgentă este salvatoare, tehnici precum înlocuirea hemiarcului prezentând o mortalitate mai mică (16-19%) în comparație cu reparațiile arcului mai extinse. Procedurile de conservare a valvei, în care valva aortică este conservată în timpul înlocuirii radiculare, sunt preferate la pacienții mai tineri cu valve reparabile, oferind o durabilitate excelentă pe termen lung, cu rate de reoperare de doar 1-2% pe an.
Anevrismele toracoabdominale necesită adesea reparare deschisă folosind clasificarea Crawford pentru a ghida extinderea, în special în cazurile complexe cu afectarea vaselor ramificate. Recuperarea implică o spitalizare de 7-10 zile, cu riscuri precum sângerare, infecție sau leziuni ale măduvei spinării gestionate prin măsuri de protecție, cum ar fi drenajul lichidului cefalorahidian.
Repararea deschisă rămâne standardul de aur pentru anumiți pacienți, cum ar fi cei cu infecții, afecțiuni ale țesutului conjunctiv sau anatomie nepotrivită pentru opțiuni mai puțin invazive.
c. Procedurile EVAR și TEVAR
Repararea endovasculară a anevrismelor (EVAR) și repararea endovasculară a aortei toracice (TEVAR) au transformat tratamentul începând cu anii 1990, oferind timpi de recuperare mai scurți și riscuri pe termen scurt mai mici. Aceste proceduri implică inserarea unui stent prin incizii mici în zona inghinală pentru a întări aorta din interior.
Pentru anevrismele toracice descendente, TEVAR este adesea prima linie la candidații potriviți, cu ghiduri care susțin utilizarea sa pentru cazurile degenerative (Clasa IIa, Nivelul B-NR). În disecțiile complicate de tip B, TEVAR acoperă ruptura, susținând vindecarea și reducând mortalitatea la aproximativ 6-10% în spital. Pentru anevrismele abdominale, EVAR prezintă o supraviețuire superioară la 30 de zile (mortalitate cu aproximativ 20% mai mică decât cea deschisă în rupturi) și este preferată pentru pacienții cu risc crescut. Variante avansate, cum ar fi EVAR fenestrată (FEVAR) sau EVAR ramificată, tratează anevrismele din apropierea ramurilor vitale, extinzând eligibilitatea.
Complicațiile includ endoscurgeri (sânge care se scurge în jurul grefei), care apar în 16-30% din cazuri și care pot necesita proceduri suplimentare. Șederea în spital este mai scurtă (1-3 zile), ceea ce o face atractivă pentru adulții în vârstă.
d. Tratamente emergente și abordări personalizate
Inovațiile recente depășesc limitele. Grefele modificate de medic permit personalizarea în timpul intervențiilor chirurgicale pentru anevrisme complexe, în timp ce dispozitivele standard, cum ar fi stenturile ramificate, simplifică reparațiile urgente. Stenturile cu eliberare de medicamente și materialele bioabsorbabile sunt în curs de testare pentru a reduce inflamația și a promova vindecarea.
Personalizarea tratamentului este esențială: instrumentele comune de luare a deciziilor încorporează scoruri de risc (de exemplu, pentru mortalitate sau ruptură) și preferințele pacientului. De exemplu, pacienții mai tineri ar putea opta pentru repararea deschisă pentru durabilitate, în timp ce persoanele fragile aleg EVAR. Studiile în curs explorează medicamente precum metformina sau statinele pentru încetinirea anevrismelor mici, cu rezultate promițătoare, dar mixte.
5. Cum previi recurența bolilor aortei
După tratament, gestionarea bolii aortice se schimbă către monitorizare pe tot parcursul vieții și ajustări ale stilului de viață pentru a preveni recurența sau complicațiile. Riscurile de ruptură scad dramatic după reparare, dar vigilența este esențială - până la 20-30% dintre pacienți pot necesita reintervenții în timp.
Pentru pacienții cu intervenție chirurgicală extracorporală (EVAR), tomografia computerizată sau ecografia verifică existența endoscurgerilor sau a problemelor grefei la 1, 6 și 12 luni, apoi anual dacă este stabilă. RMN-ul este o alternativă fără radiații pentru pacienții mai tineri. După disecție, supravegherea se concentrează pe modificările lumenului fals, cu tomografie computerizată sau RMN la fiecare 6-12 luni inițial.
Ghidurile pun accentul pe urmărirea multidisciplinară, inclusiv verificarea tensiunii arteriale și ajustările medicației. Pentru anevrismele mici sub pragul de reparare, ecografia la fiecare 1-3 ani este suficientă, în funcție de dimensiune.
Problemele frecvente includ infecțiile grefei (rare, <1%) sau ischemia membrelor, gestionate cu antibiotice sau proceduri suplimentare. Sprijinul emoțional este vital, deoarece anxietatea legată de recurență este frecventă - consilierea și grupurile de sprijin pot ajuta.
Exercițiile fizice sunt încurajate, dar moderate: activitățile aerobice la intensitate scăzută (TA sistolică <180 mm Hg) sunt sigure, în timp ce evitarea ridicării de greutăți mari sau a manevrelor Valsalva previne vârfurile de presiune (intensitate <40-50% maxim).
Prevenirea bolilor aortice începe cu controlul factorilor de risc. Renunțarea la fumat este o prioritate absolută, utilizând dispozitive precum plasturi cu nicotină sau vareniclina. Menține tensiunea arterială sub 130/80 mm Hg prin dietă, exerciții fizice și medicamente.
Screeningul este esențial pentru grupurile cu risc: o ecografie unică pentru bărbații cu vârsta cuprinsă între 65 și 75 de ani cu antecedente de fumat detectează problemele din timp. Testarea genetică identifică riscurile ereditare, ceea ce determină o monitorizare mai timpurie.
Prevenirea farmacologică include beta-blocante pentru cei cu antecedente familiale, încetinind potențial progresia. O dietă sănătoasă de tip mediteranean, gestionarea greutății și controlul diabetului reduc și mai mult riscurile. Pentru femeile însărcinate cu probleme aortice, beta-blocantele reduc la minimum stresul, cu o monitorizare atentă.
Bolile aortice prezintă riscuri serioase, însă progresele în detectarea precoce - cum ar fi screening-ul cu ultrasunete pe scară largă și imagistica stimulată de inteligență artificială - și tratamentele precum EVAR au îmbunătățit dramatic prognosticul.
Nu uitați că un diagnostic corect poate fi pus doar de către un medic specialist, în urma unui consult și a investigațiilor adecvate. Puteți face chiar acum o programare, prin platforma DOC-Time, aici. Iar dacă nu sunteți siguri la ce specialist ar fi indicat să mergeți, vă recomandăm să începeți cu un consult de medicină internă, pentru care puteți face, de asemenea, programări prin DOC-Time.
Sursă foto: Shutterstock
Bibliografie:
Journal of Clinical Ultrasound - Enhancing clinical outcomes: Point of care ultrasound in the precision diagnosis and Management of Abdominal Aortic Aneurysms in emergency medicine: A systematic review and meta-analysis
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/jcu.23850
Studiul „Cardiovascular imaging research and innovation in 2023”, Eur Heart J Imaging Methods Pract, 2024, autori: Andrea Barison, Ana Teresa Timoteo, Riccardo Liga, Sonia Borodzicz-Jazdzyk et al.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39045198/
Cleveland Clinic Journal of Medicine - Thoracic aortic aneurysm: Optimal surveillance and treatment
https://www.ccjm.org/content/87/9/557
New Guidelines for the Diagnosis and Management of Aortic Disease Published by the American College of Cardiology and American Heart Association
https://marfan.org/2022/11/03/new-guidelines-for-the-diagnosis-and-management-of-aortic-disease-published-by-the-american-college-of-cardiology-and-american-heart-association/
American College of Cardiology - 2022 ACC/AHA Aortic Disease Guideline Key Perspectives: Part 2 of 2
https://www.acc.org/Latest-in-Cardiology/ten-points-to-remember/2022/11/01/12/21/2022-guideline-on-aortic-disease-2-gl-ad
Te-ar mai putea interesa și...
