Cum ajuta o imunoterapie perioperatorie in carcinomul urotelial?

După decade de stagnare terapeutică în carcinomul urotelial (cancerul vezicii urinare și al tractului urinar), ultimii ani au adus elemente cu adevărat revoluționare prin agenții anti PD‑1, PD-L1 în managementul cancerelor uroteliale avansate sau metastatice. Să vedem ce ar fi de spus despre imunoterapia în carcinomul urotelial și prognosticul pacienților.

Carcinomul urotelial este un tip de cancer care se dezvoltă în țesutul epitelial care căptușește tractul urinar, inclusiv vezica urinară, uretra și căile urinare superioare (ureterele și pelvisul renal). Carcinomul urotelial este cel mai frecvent tip de cancer de vezică urinară, dar poate afecta și alte părți ale tractului urinar. Acesta poate fi clasificat în funcție de localizare și de gradul de invazivitate a tumorii.

Tratamentul pentru carcinomul urotelial depinde de stadiul și de localizarea cancerului și poate include intervenția chirurgicală, radioterapia, chimioterapia, imunoterapia sau terapia țintită. Este important ca diagnosticul și tratamentul să fie gestionate de o echipă multidisciplinară de medici specializați în tratarea cancerului urotelial.

Recomandările Experților DOC

Tratamentul pentru carcinomul urotelial

Rezecția transuretrală a tumorii (TURV) este o procedură minim invazivă utilizată pentru a îndepărta tumora și pentru a evalua stadiul și gradul de agresivitate al cancerului. Îndepărtarea vezicii urinare poate fi necesară în cazurile mai avansate de carcinom urotelial. În unele cazuri, o nouă vezică urinară poate fi creată chirurgical (operația se numește cistectomie radicală cu construcție de neovezică).

Radioterapia poate fi utilizată pentru a distruge celulele canceroase și pentru a reduce dimensiunea tumorii, fie ca tratament principal, fie în combinație cu alte terapii. Poate fi administrată extern sau intern (brachiterapie). Chimioterapia implică utilizarea de medicamente anticanceroase pentru a distruge celulele canceroase. Poate fi administrată înainte sau după intervenția chirurgicală pentru a reduce dimensiunea tumorii, pentru a preveni recurența sau pentru a trata cancerul metastatic.

Anumite medicamente care vizează specific anumite mutații genetice sau proteine prezente pe celulele canceroase pot fi utilizate pentru a trata carcinomul urotelial avansat sau metastatic. Imunoterapia utilizează sistemul imunitar al organismului pentru a combate cancerul. Blocantele punctelor de control imune, cum ar fi pembrolizumab sau atezolizumab, pot fi utilizate pentru a trata carcinomul urotelial avansat sau metastatic.

Carcinomul urotelial: noutăți în imunoterapie

Iată ce ar fi de spus despre imunoterapia în carcinomul urotelial:

Diverși agenți anti PD1-PDL1 au fost aprobați pentru carcinomul urotelial

Odată cu aprobarea medicamentului atezolizumab, această arie de interes numită imunoterapie a cunoscut un avânt deosebit. Atezolizumab este un anticorp monoclonal conceput pentru a se atașa de o proteină numită PD-L1, care este prezentă pe multe celule canceroase. Aceasta dezactivează celulele imune care, altfel, ar ataca celulele canceroase. Prin atașarea la PD-L1, medicamentul crește capacitatea sistemului imunitar de a ataca celulele canceroase și încetinește progresia bolii. Potrivit Agenției Europe a Medicamentului (EMA), într-un studiu pe 429 de pacienți, cancerul s-a micșorat sau chiar a dispărut după tratamentul cu atezolizumab la 23% dintre pacienții care nu erau eligibili pentru chimioterapie cu platină și la 16% dintre pacienții care trecuseră anterior prin chimioterapie cu platină.

Rezultatele unei analize care a comparat eficacitatea atezolizumab cu chimioterapia la 2,5 ani după începerea tratamentului au arătat că pacienții cărora li s-a administrat atezolizumab au trăit mai mult și au avut efecte secundare gestionabile în comparație cu pacienții care au primit chimioterapie. O analiză și mai recentă nu a arătat o îmbunătățire semnificativă a supraviețuirii globale în monoterapia de primă linie cu atezolizumab în comparație cu chimioterapia pe bază de platină la populația cu intenție de tratament. Profilul de siguranță al monoterapiei cu atezolizumab, spun oamenii de știință, a rămas acceptabil după o urmărire extinsă, fără noi semnale de siguranță.

În prezent, mai mulți agenți anti PD1-PDL1 sunt aprobați de către Administrația SUA a Alimentelor și Medicamentelor (FDA), pentru tratamentul cancerelor uroteliale local avansate, după terapia pe bază de săruri de platină.

Pembrolizumab a fost aprobat în baza rezultatelor excelente în ceea ce privește extensia supraviețuirii globale în cadrul studiilor clinice de fază 3, iar alți 4 agenți imunologici - atezolizumab, durvalumab, nivolumab și avelumab - au întrunit condiții pentru aprobare accelerată pe baza ratelor de răspuns obiectiv întâlnite la 15‑20% dintre pacienți.

Având drept argumente majore, pe de o parte, activitatea documentată în cancerul urotelial și, pe de altă parte, profilul satisfăcător de toxicitate, inhibitorii punctelor de control imunologic reprezintă cea mai bună opțiune de tratament în cancerele uroteliale superficiale (cancere cu invazia tunicii musculare nonmetastatice). Plecând de la modelul cancerului pulmonar fără celule mici în stadii incipiente, integrarea imunoterapiei neoadjuvante (înaintea cistectomiei radicale) reprezintă o opțiune terapeutică viabilă, care va schimba fără îndoială protocoalele terapeutice pentru cancerele uroteliale incipiente.

Chimioterapia în carcinomul urotelial nu este mereu o soluție

Deși, în acest moment, standardul terapeutic pentru cancerele incipiente este chimioterapia pe bază de săruri de platină urmată de cistectomia radicală, complianța pacienților la acest tip de tratament este redusă, situată undeva sub 25%. În plus, peste 50% dintre cancerele uroteliale sunt ineligibile pentru chimioterapia pe bază de săruri de platină, din cauza funcției renale deficitare, statusului de performanță, a comorbidităților, dar și a refuzului pacienților pentru chimioterapie.

Deși chimioterapia neoadjuvantă este eficientă, întâlnim frecvent boala reziduală în special la pacienți cu risc crescut, în peste 50% dintre cazuri, ceea ce face ca prognosticul să fie rezervat. În aceste condiții, nu se poate vorbi în acest moment de un standard terapeutic neoadjuvant la pacienții care nu pot efectua chimioterapie pe bază de cisplatin.

În Europa, în general, cistectomia radicală (îndepărtarea chirurgicală a vezicii urinare) are loc aproximativ în 6‑8 săptămâni de la diagnosticarea unui cancer de vezică urinară infiltrativ la nivelul tunicii musculare. Așadar, un interval de timp suficient pentru ca terapiile neoadjuvante să fie testate. Este arhicunoscut din practica prezentului că downstaging-ul tumoral (micșorarea formațiunii tumorale și, implicit, a stadiului bolii) și odată în plus răspunsul complet tumoral după terapia preliminară (dispariția completă a tumorii pe piesă de cistectomie), reprezintă biomarkeri pentru ameliorarea semnificativă a supraviețuirii.

Imunoterapia preoperatorie a arătat beneficii semnificative

Studiile actuale au demonstrat beneficii substanțiale ale imunoterapiei preoperatorii cu pembrolizumab sau atezolizumab, la pacienții care exprimă niveluri crescute ale PDL1 sau TMB (tumor mutational burden), cu o rată de răspuns de peste 40% pTo- echivalent cu dispariția completă a tumorii) și cu un profil de toxicitate mai mult decât acceptabil.

Rămân, însă, de identificat fenotipurile de cancere uroteliale incipiente care sunt susceptibile de răspuns la imunoterapie sau care răspund, mai degrabă, la chimioterapia neoadjuvantă, creând în acest mod drum către terapia personalizată în funcție de tipul de tumoră și de caracteristicile moleculare ale acesteia, micromediul tumoral, infiltrarea cu limfocite T, gene alterate care codifică mecanisme de rezistență la imuno sau chimioterapie etc. De asemenea, studiile clinice urmează să identifice și profilul de pacient la care asocierea chimioterapie-imunoterapie neoadjuvantă prezintă rata cea mai înaltă de succes.

Cancer la vezica urinară - prognostic

Este foarte clar că drumul revoluționar deschis de imunoterapie prin atezolizumab în cancerul metastatic de vezică urinară continuă și în cancerele uroteliale incipiente. În cancerul vezical infiltrativ la nivelul tunicii musculare, în special, există potențialul resuscitării colaborării multidisciplinare, care să permită pacienților cu boală localizată să primească terapii sistemice din ce în ce mai eficiente cu impact semnificativ asupra supraviețuirii pe termen lung, cu o calitate a vieții bună și în condițiile unei complianțe terapeutice foarte bune.

Cancer la vezica urinară - rată de supraviețuire

În general, cancerele uroteliale papilare au un prognostic mai bun decât alte tipuri de cancer la vezica urinară. Prognosticul pacientului cu carcinom urotelial depinde de stadiul bolii și de extinderea cancerului. În ceea ce privește rata de supraviețuire la 5 ani, aceasta este pentru toate tipurile de cancer la vezică după cum urmează:

în stadiul 0: 98% rata de supraviețuire la 5 ani;
în stadiul 1: 88% rata de supraviețuire la 5 ani;
în stadiul 2: 63% rata de supraviețuire la 5 ani;
în stadiul 3: 46% rata de supraviețuire la 5 ani;
în stadiul 4: 15% rata de supraviețuire la 5 ani.

Aceste rate de supraviețuire includ, așadar, toate tipurile de cancer urotelial (al vezicii urinare), nu doar tumorile papilare. Totodată, trebuie spus că aceste cifre sunt doar estimări și nu pot prezice cu exactitate care va fi prognosticul unui pacient.

Cum se poate preveni carcinomul urotelial?

Prevenirea carcinomului urotelial implică adoptarea unor măsuri de reducere a riscului de a dezvolta această formă de cancer. Deși nu există modalități garantate de prevenire a cancerului urotelial, există anumite strategii care pot ajuta la reducerea riscului.

Fumatul este cel mai important factor de risc pentru dezvoltarea carcinomului urotelial, deci renunțarea la fumat poate reduce semnificativ riscul de a dezvolta acest tip de cancer. Dacă ești fumător înrăit, probabil că îți este greu să renunți de unul singur și poți avea nevoie de un plan realizat împreună cu medicul de familie.

Evitarea expunerii la substanțe chimice carcinogene, cum ar fi benzidina, beta-naftilamina și anumiți coloranți chimici poate contribui la reducerea riscului de cancer de vezică urinară. Dacă lucrezi într-un mediu expus la aceste substanțe chimice, asigură-te că respecți măsurile de siguranță și de protecție. Consumul unei cantități suficiente de lichide poate ajuta la diluarea substanțelor toxice din urină și la reducerea expunerii la substanțe cancerigene.

Administrarea adecvată a tratamentului pentru afecțiunile care pot crește riscul de cancer urotelial, cum ar fi infecțiile cronice ale vezicii urinare sau expunerea la anumite substanțe toxice, este, de asemenea, importantă. Consultarea medicului pentru examene preventive și pentru evaluarea factorilor de risc poate contribui la identificarea precoce a oricăror semne sau simptome de cancer urotelial și la intervenția promptă.

Nu uitați că un diagnostic corect poate fi pus doar de către un medic specialist, în urma unui consult și a investigațiilor adecvate. Puteți face chiar acum o programare, prin platforma DOC-Time, aici. Iar dacă nu sunteți siguri la ce specialist ar fi indicat să mergeți, vă recomandăm să începeți cu un consult de medicină internă, pentru care puteți face, de asemenea, programări prin DOC-Time.

Sursă foto: Shutterstock
Bibliografie:
Cleveland Clinic - Urothelial Carcinoma (Transitional Carcinoma)
https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/6239-transitional-cell-cancer
The Lancet - Atezolizumab monotherapy versus chemotherapy in untreated locally advanced or metastatic urothelial carcinoma (IMvigor130): final overall survival analysis from a randomised, controlled, phase 3 study
https://www.thelancet.com/journals/lanonc/article/PIIS1470-2045(23)00539-9/abstract
Studiul „Atezolizumab monotherapy versus chemotherapy in untreated locally advanced or metastatic urothelial carcinoma (IMvigor130): final overall survival analysis from a randomised, controlled, phase 3 study”, apărut în The Lancet, VOLUME 25, ISSUE 1, P46-61, JANUARY 2024, DOI:https://doi.org/10.1016/S1470-2045(23)00539-9, autori: Aristotelis Bamias et al.
Pub Med - Atezolizumab Versus Chemotherapy in Patients with Platinum-treated Locally Advanced or Metastatic Urothelial Carcinoma: A Long-term Overall Survival and Safety Update from the Phase 3 IMvigor211 Clinical Trial
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33902955/
Studiul „Atezolizumab Versus Chemotherapy in Patients with Platinum-treated Locally Advanced or Metastatic Urothelial Carcinoma: A Long-term Overall Survival and Safety Update from the Phase 3 IMvigor211 Clinical Trial”, apărut în Eur Urol. 2021 Jul;80(1):7-11. doi: 10.1016/j.eururo.2021.03.024. Epub 2021 Apr 23, autori: Michiel S van der Heijden et al.

Te-ar mai putea interesa și...

TE-AR MAI PUTEA INTERESA ȘI...