Tratamentul pentru cancerul de prostată metastatic

Rezumat: Tratamentul pentru cancerul de prostată metastatic s-a schimbat profund în ultimii ani. Dacă în trecut terapia de deprivare androgenică era utilizată frecvent singură, astăzi majoritatea pacienților eligibili primesc de la început combinații de tratamente care pot prelungi supraviețuirea.

1. Ce înseamnă cancerul de prostată metastatic?
a. Cum apare metastaza în acest cancer?
b. Unde apar cel mai frecvent metastaze?
2. Cum a evoluat tratamentul pentru cancerul de prostată metastatic?
a. De la terapia hormonală simplă la intensificarea tratamentului
b. Introducerea chimioterapiei cu docetaxel
c. Apariția noilor terapii care blochează receptorul androgenic
3. Cum se tratează în prezent cancerul de prostată metastatic sensibil la hormoni?
a. Terapia de deprivare androgenică și tratamentele duble
b. Terapia triplă: hormonoterapie, tratament țintit hormonal și chimioterapie
c. Rolul radioterapiei în anumite forme cu metastaze limitate
4. Ce tratamente există când cancerul devine rezistent la castrare?
a. Chimioterapia și terapiile hormonale moderne
b. Inhibitorii PARP și testarea genetică
c. Terapia cu radioliganzi PSMA
d. Tratamente pentru metastazele osoase
5. Concluzie

Recomandările Experților DOC

1. Ce înseamnă cancerul de prostată metastatic?

Cancerul de prostată începe în celulele prostatei. Atunci când celulele canceroase părăsesc tumora inițială și ajung în alte regiuni ale organismului, boala este considerată metastatică.

Prezența unei metastaze nu înseamnă apariția unui alt tip de cancer. De exemplu, celulele canceroase care ajung din prostată în os rămân celule de cancer de prostată și sunt tratate ca atare.

Cancerul de prostată metastatic nu este, în general, considerat vindecabil, dar tratamentele moderne pot controla boala pentru perioade îndelungate, pot reduce simptomele și pot prelungi supraviețuirea.

a. Cum apare metastaza în acest cancer?

Metastaza apare printr-un proces complex. Unele celule tumorale se desprind din tumora inițială, pătrund în vasele sangvine sau limfatice, circulă prin organism și reușesc să se fixeze și să se multiplice într-un alt țesut.

Nu toate celulele canceroase care intră în circulație formează metastaze. Pentru aceasta, ele trebuie să supraviețuiască transportului prin organism și să găsească un mediu în care să se poată dezvolta.

Cancerul de prostată are o afinitate deosebită pentru țesutul osos. Interacțiunile dintre celulele tumorale și celulele din os favorizează formarea și dezvoltarea metastazelor osoase.

Metastazarea poate exista încă de la diagnosticul inițial sau poate apărea după tratamentul unei forme aparent localizate de cancer.

b. Unde apar cel mai frecvent metastaze?

Oasele reprezintă de departe una dintre principalele localizări pentru metastaze în cancerul de prostată. Sunt afectate frecvent vertebrele, pelvisul, coastele și alte componente ale scheletului axial.

Metastazele osoase pot provoca durere, fracturi patologice și, dacă sunt afectate vertebrele, compresia măduvei spinării. Aceste complicații necesită evaluare și intervenție medicală rapidă.

Cancerul se poate răspândi și la ganglionii limfatici aflați la distanță, precum și la organe precum plămânii și ficatul.

Metastazele hepatice sunt mai puțin frecvente decât cele osoase, dar sunt asociate în general cu forme biologic mai agresive ale bolii.

2. Cum a evoluat tratamentul pentru cancerul de prostată metastatic?

Tratamentul cancerului metastatic s-a modificat radical. Principala schimbare constă în trecerea de la administrarea succesivă a tratamentelor la folosirea mai devreme a unor combinații eficiente.

a. De la terapia hormonală simplă la intensificarea tratamentului

Cancerul de prostată este frecvent dependent de androgeni, în special de testosteron. Din acest motiv, terapia de deprivare androgenică, prescurtată ADT, reprezintă în continuare baza tratamentului bolii metastatice sensibile la hormoni.

ADT poate fi realizată cu medicamente care inhibă producerea testosteronului sau, mult mai rar în practica modernă, prin îndepărtarea chirurgicală a testiculelor.

Timp de decenii, ADT a fost utilizată singură. Problema este că, pentru majoritatea pacienților, celulele canceroase dezvoltă în timp mecanisme care le permit să continue să crească în ciuda concentrațiilor foarte mici de testosteron.

Marile studii clinice au demonstrat ulterior că adăugarea timpurie a altor terapii la ADT poate prelungi supraviețuirea.

De aceea, pentru majoritatea pacienților apți de tratament, ADT singură nu mai reprezintă strategia preferată pentru cancerul de prostată metastatic sensibil la hormoni.

b. Introducerea chimioterapiei cu docetaxel

Docetaxelul este un medicament chimioterapic din clasa taxanilor. Inițial, chimioterapia era rezervată în principal pacienților la care boala devenea rezistentă la castrare.

Ulterior, studiile au arătat că utilizarea docetaxelului mai devreme, împreună cu ADT, poate aduce beneficii unor pacienți cu cancer metastatic sensibil la hormoni.

Această constatare a schimbat abordarea tradițională: tratamente considerate cândva „de rezervă” au început să fie administrate încă din prima etapă a bolii metastatice.

În prezent, docetaxelul are un rol important mai ales în anumite strategii de tratament intensificat, inclusiv în terapia triplă. Alegerea depinde de volumul bolii, starea pacientului, bolile asociate și capacitatea acestuia de a tolera chimioterapia.

c. Apariția noilor terapii care blochează receptorul androgenic

O altă schimbare majoră a fost introducerea terapiilor moderne care interferează mai eficient cu semnalizarea androgenică.

Printre acestea se numără abiraterona, care reduce producerea androgenilor, precum și enzalutamida, apalutamida și darolutamida, care interferează cu receptorul androgenic.

Aceste medicamente au demonstrat beneficii asupra supraviețuirii în diferite etape ale cancerului de prostată și au transformat modul în care este tratată boala metastatică.

În loc să se aștepte pierderea răspunsului la ADT, tratamentul poate fi intensificat încă din momentul în care cancerul este sensibil la hormoni.

3. Cum se tratează în prezent cancerul de prostată metastatic sensibil la hormoni?

Tratamentul nu este identic pentru fiecare pacient. Medicii țin cont de volumul de metastaze, apariția bolii metastatice de la diagnostic sau ulterior, vârstă, starea generală, boli asociate și preferințele pacientului.

a. Terapia de deprivare androgenică și tratamentele duble

ADT rămâne fundația tratamentului, dar pentru cei mai mulți pacienți apți pentru intensificare este asociată cu încă un medicament activ.

Un tratament dublu poate însemna ADT plus abirateronă, apalutamidă, enzalutamidă sau, în situații potrivite, darolutamidă. Alegerea medicamentului depinde de caracteristicile pacientului și ale bolii.

Această strategie poate întârzia progresia bolii și poate prelungi supraviețuirea față de ADT administrată singură.

Tratamentul necesită monitorizarea PSA, a testosteronului și a efectelor adverse, alături de investigații imagistice atunci când sunt indicate.

b. Terapia triplă: hormonoterapie, tratament țintit hormonal și chimioterapie

Pentru anumiți pacienți, în special cei apți pentru chimioterapie și cu boală metastatică mai extinsă, poate fi indicată terapia triplă.

Aceasta combină ADT, docetaxel și un medicament care țintește suplimentar calea androgenică.

Studiul ARASENS a evaluat ADT și docetaxel cu sau fără darolutamidă. Adăugarea darolutamidei a redus riscul de deces cu aproximativ 32% față de ADT plus docetaxel.

Datele studiilor ARASENS și PEACE-1 au contribuit astfel la introducerea terapiei triple în practica oncologică.

Acest tratament nu este însă necesar sau potrivit tuturor pacienților. Avantajele trebuie puse în balanță cu toxicitatea chimioterapiei, bolile asociate și volumul cancerului.

Analizele comparative sugerează că avantajul terapiei triple este deosebit de relevant în formele cu volum metastatic mare.

c. Rolul radioterapiei în anumite forme cu metastaze limitate

Pare contraintuitiv să tratezi prostata atunci când cancerul a produs deja metastaze, însă studiile au arătat că acest lucru poate avea beneficii într-un grup bine selectat.

La pacienții diagnosticați de la început cu cancer de prostată metastatic și cu un volum redus de metastaze, radioterapia asupra tumorii primare poate fi asociată cu îmbunătățirea supraviețuirii.

Rezultatele pe termen lung ale studiului STAMPEDE susțin utilizarea radioterapiei prostatei în boala metastatică nou diagnosticată cu volum redus.

Același beneficiu asupra supraviețuirii nu a fost demonstrat pentru pacienții cu volum metastatic mare. De aceea, numărul și distribuția metastazelor contează în alegerea strategiei.

4. Ce tratamente există când cancerul devine rezistent la castrare?

Cancerul metastatic rezistent la castrare, prescurtat mCRPC, continuă să progreseze în ciuda nivelului foarte scăzut de testosteron.

Terapia de deprivare androgenică este, de regulă, continuată, iar peste aceasta se aleg alte tratamente, în funcție de ce a primit pacientul anterior și de particularitățile tumorii.

a. Chimioterapia și terapiile hormonale moderne

Docetaxelul continuă să fie o opțiune importantă în mCRPC, în special dacă pacientul nu l-a primit anterior.

Cabazitaxelul este un alt taxan care poate fi utilizat după docetaxel. În anumite situații, s-a dovedit superior trecerii pur și simplu de la un inhibitor modern al căii androgenice la altul.

Abiraterona și enzalutamida pot fi utilizate în anumite secvențe, în funcție de tratamentele primite anterior.

Astăzi se evită însă, pe cât posibil, folosirea succesivă a unor medicamente foarte asemănătoare care blochează aceeași cale, deoarece poate exista rezistență încrucișată și eficiența poate fi redusă.

b. Inhibitorii PARP și testarea genetică

Una dintre cele mai importante schimbări este folosirea profilului genetic al tumorii pentru alegerea tratamentului.

Unele cancere de prostată prezintă modificări ale genelor responsabile de repararea ADN-ului, cum sunt BRCA1, BRCA2 și alte gene implicate în repararea prin recombinare omoloagă, numite generic HRR.

În aceste cazuri, inhibitorii PARP pot exploata vulnerabilitatea celulelor tumorale și pot împiedica repararea eficientă a ADN-ului.

În funcție de mutație și de tratamentele administrate anterior, pot fi utilizate medicamente precum olaparib sau combinații între inhibitori PARP și terapii hormonale moderne.

Din acest motiv, ghidurile actuale recomandă testare genetică și moleculară pentru pacienții cu cancer de prostată metastatic, deoarece rezultatul poate deschide accesul la tratamente țintite.

c. Terapia cu radioliganzi PSMA

PSMA este o proteină exprimată în cantități mari pe suprafața multor celule de cancer de prostată.

Această caracteristică poate fi folosită atât pentru identificarea metastazelor prin PSMA-PET, cât și pentru transportarea radiației direct către celulele tumorale.

Terapia cu lutetiu-177-PSMA-617 leagă o moleculă care recunoaște PSMA de un izotop radioactiv. Astfel, radiația este transportată către celulele canceroase care exprimă ținta.

Studiul VISION a arătat că această strategie poate prelungi supraviețuirea și timpul fără progresie radiologică la pacienți selectați cu mCRPC și tumori PSMA-pozitive.

Indicațiile s-au extins odată cu acumularea datelor clinice, însă tratamentul necesită confirmarea unei expresii PSMA adecvate prin investigații imagistice specifice.

Această abordare, în care aceeași țintă este folosită pentru diagnostic și tratament, poartă denumirea de teranostică și reprezintă una dintre cele mai importante inovații recente în cancerul de prostată.

d. Tratamente pentru metastazele osoase

Metastazele osoase pot provoca durere, fracturi și alte evenimente scheletice, astfel încât protecția oaselor face parte din îngrijirea multor pacienți.

Denosumabul și acidul zoledronic pot reduce riscul sau întârzia apariția complicațiilor scheletice la pacienții potriviți cu mCRPC și metastaze osoase. Aceste medicamente nu au demonstrat însă un beneficiu direct asupra supraviețuirii.

Înaintea tratamentului sunt importante evaluarea sănătății dentare și prevenirea hipocalcemiei, deoarece pot apărea reacții precum osteonecroza de maxilar sau scăderea calciului sanguin.

Radium-223 este un radiofarmaceutic care se concentrează în zonele osoase afectate și poate fi utilizat la anumiți pacienți cu boală rezistentă la castrare, metastaze osoase simptomatice și fără metastaze viscerale relevante.

Radioterapia externă rămâne, de asemenea, foarte utilă pentru ameliorarea durerii produse de una sau mai multe metastaze osoase și pentru controlul unor complicații locale.

5. Concluzie

Cancerul de prostată metastatic este unul dintre domeniile oncologice în care strategia terapeutică s-a schimbat spectaculos într-un interval relativ scurt.

Vechea abordare, în care pacientul primea ADT și alte tratamente erau păstrate pentru momentul progresiei, a fost înlocuită pentru mulți pacienți de intensificarea terapiei încă de la diagnosticul bolii metastatice sensibile la hormoni.

Astăzi pot fi utilizate tratamente duble sau triple, iar radioterapia prostatei poate aduce beneficii în anumite forme cu puține metastaze.

Întrebări și răspunsuri

Întrebare: Ce este cancerul de prostată cu metastaze osoase?
Răspuns: Este cancerul de prostată care s-a răspândit de la prostată la unul sau mai multe oase. Metastazele osoase pot provoca durere, fracturi și alte complicații, dar există tratamente sistemice și locale pentru controlul lor.

Întrebare: Se poate vindeca un cancer de prostată metastatic?
Răspuns: În general, boala metastatică nu este considerată vindecabilă, dar tratamentele actuale o pot controla perioade îndelungate și pot prelungi supraviețuirea.

Întrebare: Ce înseamnă cancer de prostată sensibil la hormoni?
Răspuns: Înseamnă că boala răspunde încă la reducerea sau blocarea acțiunii androgenilor, în special a testosteronului.

Întrebare: Ce înseamnă cancer de prostată rezistent la castrare?
Răspuns: Este cancerul care continuă să progreseze chiar dacă testosteronul este menținut la niveluri foarte scăzute prin tratament hormonal sau castrare chirurgicală.

Întrebare: De ce se face testare genetică în cancerul de prostată metastatic?
Răspuns: Testarea poate identifica modificări precum BRCA1, BRCA2 sau alte defecte de reparare a ADN-ului, care pot influența alegerea unor terapii țintite, inclusiv inhibitorii PARP.

Nu uitați că un diagnostic corect poate fi pus doar de către un medic specialist, în urma unui consult și a investigațiilor adecvate. Puteți face chiar acum o programare, prin platforma DOC-Time, aici. Iar dacă nu sunteți siguri la ce specialist ar fi indicat să mergeți, vă recomandăm să începeți cu un consult de medicină internă, pentru care puteți face, de asemenea, programări prin DOC-Time.

Sursă foto: Shutterstock
Bibliografie:
European Association of Urology - Prostate Cancer
https://uroweb.org/guidelines/prostate-cancer/chapter/treatment
National Cancer Institute - Combination Therapy for Metastatic Prostate Cancer Helps Some Men Live Longer
https://www.cancer.gov/news-events/cancer-currents-blog/2025/xtandi-talzenna-metastatic-prostate-cancer
Pub Med - Age-related Efficacy and Safety of Darolutamide Plus Androgen-deprivation Therapy and Docetaxel in Patients with Metastatic Hormone-sensitive Prostate Cancer: A Subgroup Analysis of the Phase 3 ARASENS Trial
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41193271/
Studiul „Age-related Efficacy and Safety of Darolutamide Plus Androgen-deprivation Therapy and Docetaxel in Patients with Metastatic Hormone-sensitive Prostate Cancer: A Subgroup Analysis of the Phase 3 ARASENS Trial”, apărut în Eur Urol Oncol. 2026 Jun;9(3):555-562. doi: 10.1016/j.euo.2025.10.001. Epub 2025 Nov 4, autori: Joan Carles et al.
Pub Med - Molecular mechanisms and targeted therapy for the metastasis of prostate cancer to the bones (Review)
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39301646/
Studiul „Molecular mechanisms and targeted therapy for the metastasis of prostate cancer to the bones (Review)”, apărut în Int J Oncol. 2024 Nov;65(5):104. doi: 10.3892/ijo.2024.5692. Epub 2024 Sep 20, autori: Yankai Xu et al.