Terapia in tumorile neuroendocrine gastroenteropancreatice
Rezumat: Tumorile neuroendocrine gastroenteropancreatice apar în celule specializate din tubul digestiv și pancreas. Evoluția lor diferă: unele cresc lent, în timp ce altele sunt agresive. Terapia personalizată înseamnă alegerea tratamentului în funcție de localizarea tumorii, stadiul bolii, indicele Ki-67, receptorii pentru somatostatină și starea pacientului.
Biopsia, investigațiile imagistice și, în anumite situații, testele genetice orientează deciziile medicale. Tratamentul poate include operație, analogi de somatostatină, terapie cu radionuclizi, medicamente țintite sau chimioterapie. Uneori, supravegherea atentă este suficientă pentru început.
Scopul este controlul cancerului, prevenirea complicațiilor și păstrarea unei calități cât mai bune a vieții. Alegerea se discută periodic cu întreaga echipă medicală.
1. Ce sunt tumorile neuroendocrine gastroenteropancreatice?
a. Unde se dezvoltă și cum se manifestă?
b. Cum diferă o tumoare neuroendocrină de alte tipuri de cancer?
2. Cum se stabilește terapia personalizată în tumorile neuroendocrine?
a. Rolul biopsiei, al gradului tumoral și al indicelui Ki-67
b. Importanța receptorilor pentru somatostatină și a investigațiilor imagistice
c. Rolul biomarkerilor și al testării genetice
3. Ce tratamente personalizate se folosesc pentru tumorile neuroendocrine?
a. Intervenția chirurgicală și tratamentele locale
b. Analogii de somatostatină: cum ajută la controlul tumorilor?
c. Terapia cu radionuclizi (PRRT)
d. Terapiile țintite și chimioterapia
4. Cum se alege tratamentul potrivit pentru fiecare pacient?
a. Tratamentul în funcție de localizarea și stadiul cancerului
b. Monitorizarea răspunsului la tratament și ajustarea terapiei
5. Concluzie
1. Ce sunt tumorile neuroendocrine gastroenteropancreatice?
Tumorile neuroendocrine gastroenteropancreatice, prescurtate GEP-NET, pornesc din celule care primesc semnale nervoase și pot elibera hormoni. Ele reprezintă un grup de afecțiuni diferite, nu un singur tip de cancer cu aceeași evoluție la toți pacienții.
a. Unde se dezvoltă și cum se manifestă?
Aceste tumori pot apărea în stomac, intestinul subțire, apendice, colon, rect și pancreas. Uneori, o tumoare este descoperită întâmplător, în timpul unei endoscopii sau al unei investigații imagistice efectuate din alt motiv.
Simptomele depind de localizare și dimensiune. Pot apărea dureri abdominale, balonare, diaree, greață, sângerări digestive sau scădere în greutate. Unele tumori nu provoacă manifestări evidente mult timp.
Tumorile „funcționale” eliberează hormoni care produc simptome specifice. De exemplu, un insulinom poate determina scăderea glicemiei, iar un gastrinom poate favoriza ulcerele. Unele tumori intestinale produc serotonină și pot cauza înroșirea feței și diaree, în cadrul sindromului carcinoid.
b. Cum diferă o tumoare neuroendocrină de alte tipuri de cancer?
Multe tumori neuroendocrine bine diferențiate cresc mai lent decât alte cancere digestive. Totuși, pot invada țesuturile din apropiere sau se pot răspândi, inclusiv la ficat. Ritmul lent nu înseamnă că boala este întotdeauna inofensivă.
De asemenea, o tumoare neuroendocrină pancreatică este diferită de cancerul pancreatic obișnuit, numit adenocarcinom ductal. Originea celulară, evoluția și tratamentele sunt distincte.
Medicii separă tumorile neuroendocrine bine diferențiate de carcinoamele neuroendocrine slab diferențiate. Acestea din urmă sunt, de regulă, mai agresive și necesită alte strategii terapeutice. Distincția este esențială înainte de alegerea tratamentului.
2. Cum se stabilește terapia personalizată în tumorile neuroendocrine?
Terapia personalizată nu înseamnă neapărat un medicament creat special pentru pacient. Înseamnă folosirea caracteristicilor bolii pentru a alege tratamentul cu cele mai bune șanse de beneficiu și riscuri acceptabile.
a. Rolul biopsiei, al gradului tumoral și al indicelui Ki-67
Biopsia presupune recoltarea unui fragment de țesut, care este analizat la microscop. Medicul anatomopatolog verifică aspectul celulelor și poate utiliza markeri precum sinaptofizina și cromogranina A, pentru confirmarea originii neuroendocrine.
Un indicator important este Ki-67, care estimează proporția celulelor tumorale aflate în multiplicare. În tumorile bine diferențiate, valorile sub 3% corespund de obicei gradului G1, cele între 3% și 20% gradului G2, iar cele peste 20% gradului G3.
Gradul arată cât de activă este tumora, dar nu trebuie confundat cu stadiul, care descrie extinderea cancerului. Un G3 bine diferențiat nu este identic cu un carcinom neuroendocrin slab diferențiat, chiar dacă ambele pot avea un Ki-67 ridicat.
b. Importanța receptorilor pentru somatostatină și a investigațiilor imagistice
Somatostatina este un hormon natural care reglează eliberarea altor hormoni. Multe tumori neuroendocrine au pe suprafața celulelor receptori de care se poate lega somatostatina, dar densitatea acestora diferă de la o tumoare la alta.
Tomografia computerizată (CT) și rezonanța magnetică (RMN) arată localizarea, dimensiunile și eventualele metastaze. Ecografia endoscopică poate ajuta la examinarea unor tumori pancreatice sau digestive și, în anumite cazuri, la prelevarea biopsiei.
PET/CT cu substanțe care se fixează pe receptorii pentru somatostatină, precum galiu-68 DOTATATE, poate evidenția leziuni greu de observat altfel. Rezultatul indică dacă o terapie orientată către acești receptori, precum PRRT, ar putea fi potrivită.
În cazul tumorilor mai agresive, medicul poate recomanda și PET/CT cu FDG, care evaluează consumul de glucoză al țesuturilor. Cele două investigații oferă informații diferite și uneori complementare.
c. Rolul biomarkerilor și al testării genetice
Biomarkerii sunt substanțe sau caracteristici biologice utile pentru evaluarea bolii. În funcție de simptome, medicul poate solicita cromogranina A din sânge, 5-HIAA din urină colectată 24 de ore sau dozări hormonale, precum gastrina și insulina.
Aceste teste nu stabilesc singure diagnosticul. De exemplu, cromogranina A poate fi crescută și la persoanele care iau medicamente pentru reducerea acidității gastrice. Rezultatele trebuie interpretate împreună cu biopsia și investigațiile imagistice.
Unele tumori pancreatice sunt asociate cu sindroame ereditare, precum neoplazia endocrină multiplă de tip 1 (MEN1). Consilierea și testarea genetică pot fi indicate în special când există antecedente familiale, mai multe tumori sau diagnostic la vârstă tânără.
Testarea genetică a tumorii poate identifica anumite modificări moleculare, însă nu toate GEP-NET necesită teste extinse și nu orice modificare descoperită conduce la un tratament țintit disponibil.
3. Ce tratamente personalizate se folosesc pentru tumorile neuroendocrine?
Tratamentul depinde atât de comportamentul tumorii, cât și de obiectivul terapeutic: vindecare, încetinirea evoluției sau ameliorarea simptomelor. Uneori sunt necesare mai multe metode, folosite succesiv sau împreună.
a. Intervenția chirurgicală și tratamentele locale
Operația este o opțiune importantă când tumora poate fi îndepărtată complet. În funcție de localizare, medicul poate recomanda excizie endoscopică, intervenție asupra intestinului sau pancreasului și, când este necesar, îndepărtarea ganglionilor afectați.
În anumite cazuri, o tumoare pancreatică mică, nefuncțională și cu risc redus poate fi doar monitorizată. Decizia depinde de dimensiune, evoluție, apropierea de structuri importante și riscurile unei operații.
Dacă există metastaze hepatice, pot fi luate în calcul rezecția, ablația prin căldură sau embolizarea unor vase care alimentează leziunile. Aceste metode sunt potrivite numai pentru anumite situații și nu înlocuiesc automat tratamentul sistemic.
b. Analogii de somatostatină: cum ajută la controlul tumorilor?
Octreotida și lanreotida sunt medicamente care imită acțiunea hormonului somatostatină. Ele se leagă de receptorii tumorali și pot reduce secreția excesivă de hormoni, ameliorând manifestări precum diareea sau înroșirea feței.
În plus, la multe tumori bine diferențiate, cu evoluție relativ lentă, analogii de somatostatină pot întârzia creșterea cancerului. Sunt administrați frecvent prin injecții cu acțiune prelungită, la intervale stabilite de medic.
Nu fiecare tumoare răspunde la fel. Alegerea depinde de prezența receptorilor, gradul tumoral și simptome. Pot apărea tulburări digestive, calculi biliari sau modificări ale glicemiei, motiv pentru care pacienții sunt monitorizați.
c. Terapia cu radionuclizi (PRRT)
PRRT este o terapie care folosește o substanță capabilă să recunoască receptorii pentru somatostatină, legată de un element radioactiv. Un exemplu este lutețiul-177 DOTATATE, administrat intravenos pentru a iradia selectiv celulele tumorale.
Metoda se utilizează pentru anumite tumori avansate, bine diferențiate, care prezintă receptori potriviți la investigația PET/CT. Nu este indicată automat oricărui pacient cu cancer neuroendocrin.
Studiul NETTER-2, publicat în 2024, a evaluat PRRT ca prim tratament la pacienți selectați, cu tumori avansate G2 sau G3 bine diferențiate, pozitive pentru receptori și cu Ki-67 între 10% și 55%.
Durata mediană fără progresia bolii a fost de 22,8 luni cu PRRT asociată octreotidei, comparativ cu 8,5 luni cu octreotidă în doză mare. Rezultatul nu garantează aceeași evoluție pentru fiecare pacient.
Înainte și în timpul terapiei se verifică funcția rinichilor și analizele de sânge. Tratamentul poate provoca greață sau scăderea numărului celulelor sanguine, iar unele reacții pot apărea tardiv.
d. Terapiile țintite și chimioterapia
Terapiile țintite blochează mecanisme implicate în creșterea tumorilor. Everolimus poate fi utilizat în anumite tumori neuroendocrine digestive sau pancreatice avansate, iar sunitinib este o opțiune pentru anumite tumori pancreatice.
Cabozantinib reprezintă o altă opțiune pentru boala avansată, bine diferențiată, care a progresat după tratamente anterioare. A primit aprobare în SUA în 2025 pentru anumite tumori neuroendocrine pancreatice și extrapancreatice; accesul diferă în funcție de țară.
Chimioterapia poate fi recomandată mai ales când tumora crește rapid, este voluminoasă sau produce simptome importante. Pentru unele tumori pancreatice se folosește combinația capecitabină–temozolomidă, cunoscută ca CAPTEM.
Carcinoamele neuroendocrine slab diferențiate necesită adesea scheme diferite, de exemplu platină și etoposid. Acest regim nu este însă alegerea standard pentru toate tumorile G3 bine diferențiate.
4. Cum se alege tratamentul potrivit pentru fiecare pacient?
Planul este stabilit ideal de o echipă care include oncolog, gastroenterolog sau endocrinolog, chirurg, anatomopatolog, radiolog și specialist în medicină nucleară. Pacientul participă la decizie, cunoscând beneficiile și riscurile fiecărei opțiuni.
a. Tratamentul în funcție de localizarea și stadiul cancerului
Dacă o tumoare este localizată și poate fi îndepărtată complet, chirurgia poate oferi șansa vindecării. În formele avansate, tratamentul urmărește de obicei controlul bolii și prevenirea complicațiilor.
Pentru o tumoare intestinală bine diferențiată, cu receptori pentru somatostatină, analogii hormonali sunt adesea prima alegere în boala metastatică. La progresie, PRRT poate deveni o opțiune importantă.
În cazul tumorilor pancreatice, medicul poate alege între analogi de somatostatină, PRRT, tratamente țintite și chimioterapie, în funcție de ritmul de creștere, volumul tumorilor și tratamentele deja administrate.
Unele tumori mici, stabile și fără simptome necesită doar supraveghere inițială. În schimb, simptomele hormonale severe sau o evoluție rapidă pot impune începerea promptă a tratamentului.
b. Monitorizarea răspunsului la tratament și ajustarea terapiei
După începerea terapiei, sunt urmărite simptomele, greutatea, analizele de sânge și imaginile CT sau RMN. Investigațiile repetate arată dacă leziunile se micșorează, rămân stabile sau cresc.
Intervalul controalelor este individualizat. În unele forme metastatice stabile, evaluările imagistice se pot efectua la câteva luni, iar ulterior mai rar, dacă evoluția permite. Pacienții cu boală agresivă necesită, de regulă, urmărire mai apropiată.
Dacă tratamentul nu mai controlează tumora sau produce reacții adverse importante, schema poate fi modificată. Îngrijirea simptomelor, sprijinul nutrițional și tratamentul durerii fac parte din terapia personalizată, indiferent de stadiu.
5. Concluzie
Tumorile neuroendocrine gastroenteropancreatice diferă considerabil de la un pacient la altul. De aceea, stabilirea corectă a diagnosticului, a gradului tumoral și a extinderii cancerului este esențială înaintea începerii tratamentului.
Prezența receptorilor pentru somatostatină, ritmul de creștere și eventualele simptome hormonale ajută medicii să selecteze între intervenție chirurgicală, analogi de somatostatină, PRRT, medicamente țintite sau chimioterapie.
Evaluarea într-un centru cu experiență și monitorizarea regulată permit adaptarea terapiei pe măsură ce boala evoluează. Scopul nu este doar controlul unei tumori, ci și menținerea unei vieți cât mai bune pentru pacient.
Întrebări și răspunsuri
Întrebare: Ce analize se fac pentru a diagnostica tumorile neuroendocrine?
Răspuns: În funcție de caz, se folosesc biopsia, CT, RMN, PET/CT cu receptori pentru somatostatină și analize precum cromogranina A, 5-HIAA din urină colectată 24 de ore sau dozări hormonale. Niciun test de sânge nu confirmă singur diagnosticul.
Întrebare: Tumorile neuroendocrine înseamnă întotdeauna cancer agresiv?
Răspuns: Nu. Unele evoluează lent, dar pot deveni periculoase. Gradul, stadiul și aspectul microscopic determină riscul și tratamentul necesar.
Întrebare: Ce rol are somatostatina în tratament?
Răspuns: Medicamentele care imită somatostatina pot reduce secreția hormonală și încetini evoluția unor tumori care prezintă receptorii potriviți.
Întrebare: Poate fi vindecată o tumoare neuroendocrină?
Răspuns: Uneori, da, mai ales dacă este localizată și poate fi îndepărtată complet. În boala metastatică, obiectivul este adesea controlul pe termen lung.
Întrebare: Este potrivită terapia PRRT pentru orice pacient?
Răspuns: Nu. PRRT se recomandă doar în anumite situații, după evaluarea receptorilor tumorali, a stării generale și a funcției rinichilor și măduvei osoase.
Nu uitați că un diagnostic corect poate fi pus doar de către un medic specialist, în urma unui consult și a investigațiilor adecvate. Puteți face chiar acum o programare, prin platforma DOC-Time, aici. Iar dacă nu sunteți siguri la ce specialist ar fi indicat să mergeți, vă recomandăm să începeți cu un consult de medicină internă, pentru care puteți face, de asemenea, programări prin DOC-Time.
Sursă foto: Shutterstock
Bibliografie:
National Cancer Institute - Pancreatic Neuroendocrine Tumor Diagnosis and Staging
https://www.cancer.gov/types/pancreatic/neuroendocrine-tumors/diagnosis
Wiley Online Library - Controversies in NEN: An ENETS position statement on the treatment of patients with Grade 3 well-differentiated neuroendocrine tumours of the gastro-enteropancreatic tract
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jne.70080
Studiul „Controversies in NEN: An ENETS position statement on the treatment of patients with Grade 3 well-differentiated neuroendocrine tumours of the gastro-enteropancreatic tract”, apărut în Journal of Neuroendocrinology, Volume37, Issue12, December 2025, e7008009 August 2025 https://doi.org/10.1111/jne.70080
Pub Med - [177Lu]Lu-DOTA-TATE plus long-acting octreotide versus high‑dose long-acting octreotide for the treatment of newly diagnosed, advanced grade 2-3, well-differentiated, gastroenteropancreatic neuroendocrine tumours (NETTER-2): an open-label, randomised, phase 3 study
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38851203/
Studiul „[177Lu]Lu-DOTA-TATE plus long-acting octreotide versus high‑dose long-acting octreotide for the treatment of newly diagnosed, advanced grade 2-3, well-differentiated, gastroenteropancreatic neuroendocrine tumours (NETTER-2): an open-label, randomised, phase 3 study”, apărut în Lancet. 2024 Jun 29;403(10446):2807-2817. doi: 10.1016/S0140-6736(24)00701-3. Epub 2024 Jun 5, autori: Simron Singh et al.
NEJM - Phase 3 Trial of Cabozantinib to Treat Advanced Neuroendocrine Tumors
https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2403991
Studiul „Phase 3 Trial of Cabozantinib to Treat Advanced Neuroendocrine Tumors”, apărut în N Engl J Med 2025;392:653-665, DOI: 10.1056/NEJMoa2403991, autori: Jennifer A. Chan et al.
Te-ar mai putea interesa și...
