Ce este angioplastia coronariana? Indicatii, tehnica si tipuri de stenturi

Angioplastia coronariană este o metodă de tratament endovascular (un tip de intervenții care se realizează cu acces vascular prin piele, la distanță de locul bolnav) care permite dezobstrucția sau lărgirea unor vase de sânge închise sau îngustate sever.

De ce este necesară angioplastia coronariană?

Ea se realizează după diagnosticul bolii cardiace prin coronarografie, care precizează mai întâi sediul și severitatea bolii vaselor cardiace. Indicația principală de efectuare a coronarografiei este prezența bolii cardiace ischemice (numită și cardiopatie ischemică), determinată în marea majoritate a cazurilor de ateroscleroza vaselor inimii. Această boală determină cel mai frecvent dureri în piept la efort fizic, după emoții puternice sau după prânzuri abundente și poartă numele de angină pectorală.

Recomandările Experților DOC

Situația cea mai complexă în care angioplastia este necesară este infarctul miocardic acut, o boală cardiacă acută gravă amenințătoare de viață; în această situație, cu cât se dezobstruează mai repede vasul cardiac astupat cu un cheag, prin angioplastie, cu atât mai repede se salvează o masă mai mare de mușchi cardiac la risc de a se distruge și, evident, beneficiile sunt mai mari.

Cum se realizeaza angioplastia?

Angioplastia presupune introducerea în vase a unor sonde cu diametru de circa 2 mm sub anestezie locală, cu pacientul treaz, care poate comunica cu medicul pe toată durata intervenției. Aceasta reprezintă principalul avantaj al angioplastiei asupra alternativei de tratament a bolii cardiace ischemice care este intervenția chirurgicală de by-pass aortocoronarian (realizat sub anestezie generală, cu secționarea toracelului în porțiuni mai mult sau mai puțin ample și, uneori, cu oprirea inimii).

Accesul vascular se face azi, de obicei, pe la încheietura pumnului prin artera radială și mult mai rar pe la rădăcină coapsei prin artera femurală. Sondele (cateterele) lungi de 1 metru ajung până la originea vaselor cardiace, unde se injectează repetat o substanță de contrast în proiecții radiologice diferite, pentru identificarea îngustărilor sau a ocluziilor vaselor principale.
În general, se consideră că trebuie lărgite (dilatate sau angioplastiate) îngustările de peste 70% din diametrul de referință al vasului (figura 1).

Dacă îngustările sunt prezente aproape de originea vaselor inimii, se consideră importante și îngustări mai ușoare de peste 50%, din cauza masei mari de mușchi cardiac care depinde acestea. Cea mai gravă stenoză coronară este astfel stenoza coronarei stângi (sau a trunchiului comun), care la o severitate de peste 50% trebuie neapărat dilatată sau operată. 

După evaluarea severității, numărului și a poziției în vase a stenozelor coronare prin sonde se introduce în vasul de dilatat un fir metalic foarte subțire, care se trece prin zona îngustată sau închisă și se plasează cât mai departe către vârful vasului.

Apoi pe acest fir metalic (sau ghid) se avansează o sondă cu un balonaș dezumflat până la locul îngustării. Poziția sondelor și a balonașelor în vase se verifică mereu prin examenul radiologic cu injectarea substanței de contrast.

Balonașul, ales după diametrul și lungimea îngustării, se umflă la locul stenozei vasculare la presiuni mari de 10-116 atmosfere, cu scopul de a lărgi inițial stenoza; procesul poartă numele de predilatare.

După dezumflarea și extragerea balonașului de predilatare la locul îngustării se introduce pe același ghid metalic un alt balonaș dezumflat, care conține pe suprafața o proteză metalică foarte fină numită stent. Și dimensiunile acestuia se aleg în funcție de lungimea stenozei și diametrul vasului.

După poziționarea precisă a stentului în interiorul vasului cu acoperirea completă a porțiunii stenozate pe care stentul trebuie să o depășească atât mai sus cât și mai jos cu câțiva milimetri, balonașul stentului se expansionează la presiuni înalte, de obicei peste 14 atmosfere (figura 2).

Odată cu expansionarea balonului, stentul se impacteaza în peretele vascular pe care trebuie să îl lărgească la diametrul nominal al vasului. Expansionarea stentului durează de obicei 10-20 de secunde. Apoi balonașul se dezumflă și se extrage din vas, stentul rămânând definitiv în structura peretelui vascular (figura 3). 

 

Ce sunt stenturile coronariene?

Stenturile coronariene utilizate astăzi sunt de mai multe tipuri. Ele au fost perfecționate continuu de la primul implant efectuat la începutul anilor '80 de către Ulrich Sigwart și Jacques Puel la Toulouse în Franța. În prezent, se utilizează trei tipuri esențiale de stenturi, deși criteriile de clasificare sunt extrem de numeroase. Pentru simplificare, acestea pot fi împărțite în trei categorii importante.

Stenturile metalice simple sunt proteze de metal, fie din oțel special, fie dintr-un aliaj de cobalt-crom, care vin premontate pe un balonaș de lungime și diametru diferit în raport cu stenoza pe care operatorul dorește să o trateze. Acestea au reprezentat timp îndelungat principalele endoproteze vasculare implantate la angioplastie. Datorită structurii metalice, ele sunt suficient de rigide în plan transversal pentru a împiedica reculul elastic al vasului. În plan axial ele trebuie să fie conformabile la curbele vasului, fără să se îndoaie la zonele de curbura. Din aceste motive de rigiditate cuplată cu meleabilitatea există nenumărate modele de stenturi, cu profile diferite în funcție de producător.

Stenturile metalice simple au avut dezavantajul apariției unei cicatrici în interior, prin proliferarea anormală a pereților vasului, proces denumit restenoză și care a reprezentat principalul dezavantaj al angioplastiei cu stentare până în urmă cu circa 10 ani. Cicatrizarea anormală a vasului la stenturile metalice simple se produce în primele 6 - 12 luni de la angioplastia inițială și afectează între 10-20% din stenturile din această categorie. Restenoza necesită repetarea coronarografiei și repetarea procedurii de angioplastie, dacă este necesar.

Stenturile farmacologic active au rezolvat aproape complet problema restenozei care se întâlnea în stenturile metalice simple. Aceste stenturi care au aceeași arhitectură a metalului ca și primele stenturi, dar au absorbite pe suprafață într-un polimer special un medicament citosatic sau citoxic, asemănător celor utilizate pentru tratamentul tumorilor.

Substanța medicamentoasă este în cantitate extrem de redusă și se eliberează lent în peretele vasului tratat numai la locul la care proteza vine în contact cu peretele vascular. Medicamentul de pe stent împiedică procesul de cicatrizare anormală a vasului, astfel încât restenoza este extrem de rar întâlnită prin utilizarea acestui tip de proteze (sub 5-6%). În cazul restenozei în aceste stenturi angioplastia poate fi repetată prin utilizarea altui tip de stent farmacologic activ care să conțină o substanță citostatică diferită de prima.

Stenturile bioresorbabile sunt ultima generație de stenturi care au intrat în practică. Acestea nu au o arhitectură metalică, ci una dintr-un polimer biorezorbabil, care se elimină progresiv din peretele vasului astfel încât la 6-12 luni de la implant peretele vasului tratat nu mai conține nicio substanță străină, spre deosebire de stenturile metalice descrise mai sus, care reprezintă implanturi definitive.

Polimerul biorezorbabil este constituit din molecule de acid lactic și conține în structură și un medicament citostatic, astfel încât aceste stenturi combină efectul stenturilor farmacologic active cu avantajul celor care se absorb complet din peretele vaselor.

Din punct de vedere tehnic, angioplastia cu aceste stenturi este mai laborioasă și mai dificilă din cauza profilului net superior al generației actuale a acestor stenturi, mai rigide și mai puțin maleabile, făcând dificilă implantarea lor în vase de calibru redus, foarte curbe și eventual calcificate. Studiile realizate până în prezent nu conferă avantaje asupra rezultatului la distanță și asupra diametrului vasului fata de stenturile metalice farmacologic active. Din acest motiv și implicit al costurilor mult mai mari ale acestor proteze biorezorbabile, standardul de tratament actual al bolii coronariene rămâne cel cu utilizarea stenturilor farmacologic active.

Indicatii speciale, beneficii și riscuri

În infarctul miocardic acut, angioplastia are un efect clar de reducere a mortalității și trebuie aplicată cât mai repede, preferabil în primele 6 ore de la debutul simptomelor.

Sunt toate îngustările vasculare de tratat cu angioplastie și stentare?

În aparență toate îngustările vaselor inimii care depășesc că severitate 50-70% din diametrul vasului de referință ar trebui tratate cu angioplastie și stentare. Dacă beneficiul dilatării vaselor inimii în infarctul miocardic acut respectă cu siguranță această regulă, atunci când pacientul are numai angină pectorală de efort și boala este aparent stabilă s-a demonstrat că nu este necesar să fie stentate toate stenozele coronare. Stentarea nediscriminată a tuturor stenozelor coronare apreciate de operator ca mai severe de 50-70% poartă numele de „reflex oculo-stenotic”.

 

Figura_1_part_2

Aceasta poate duce la stentarea excesivă a unor îngustări după dorință operatorului, dar fără consecințe benefice pentru mușchiul cardiac. Alți operatori pot lăsă însă netratate stenoze apreciate ca moderate, nesupunându-se reflexului oculo-stenotic; din păcate uneori aceste stenoze moderate sunt însă importante asupra irigării mușchiului cardiac.

Cum se poate decide dacă îngustările moderate constatate la coronarografie trebuie dilatate sau nu prin stentare? Severitatea stenozelor coronare trebuie apreciată nu numai prin aspectul coronarografic, ci și prin efectul asupra mușchiului cardiac. Astfel în sala de angiografie se aplică o metodă de apreciere a severității funcționale a îngustărilor coronare. Prin această metoda se măsoară presiunea din aval de stenoză cu un fir metalic special care conține un transductor de presiune la vârf față de cea din aortă (Figura 1 de mai sus).

Măsurătorile se fac înainte și după injectarea unor vasodilatatoare puternice. Se apreciază că îngustările sunt semnificative și trebuie tratate daca raportul dintre presiunea distală și cea proximală este mai mic de 0.75. Prin utilizarea acestei metode numită rezerva fractională de flux se evită stentarea nejustificată și se identifică pacienții care vor beneficia la maximum de implantarea de stenturi.

Care sunt beneficiile angioplastiei?

În infarctul miocardic acut angioplastia are un efect clar de reducere a mortalității și trebuie aplicată cât mai repede, preferabil în primele 6 ore de la debutul simptomelor. Astfel se poate afirma fără rezerve că angioplastia coronariană salvează viețile pacienților cu sindroame coronariene acute.

În boala coronariană stabilă angioplastia se efectuează cu două scopuri principale. Primul este cel de ameliorare a simptomelor pacienților cu angină pectorală. Pacienții tratați cu angioplastie trebuie selectați după severitatea simptomelor, beneficiul cel mai mare avându-l cei care nu răspund la tratament cu medicamente și au încă dureri în piept care le limitează calitatea vieții zilnice. Aplicarea metodei de măsurare a rezervei fracționale de flux descrisă pe scurt mai sus, permite în plus selecționarea pacienților cu indicațiile cele mai clare pentru tratament.

Al doilea scop de efectuare a angioplastiei în boala coronariană stabilă este scăderea mortalității. Aceasta se observă mai ales la pacienții cu stenoze severe ale originii vaselor principale, cum este stenoza trunchiului comun sau a vasului cardiac principal numit interventriculară anterioară (înainte de angioplastie în figura 2a și 2b de mai jos și după angioplastie în figura 3a și 3b, de mai jos).
Beneficiază de angioplastie și stentare și pacienții care au disfuncție cardiacă, mușchi cardiac viabil și îngustări pe mai multe vase cardiace, adică mai multe zone în suferință. Aceste indicații sunt încă în discuție cu chirurgii cardiovasculari în aparență beneficiul revascularizarii chirurgicale fiind mai mare decât cel al angioplastiei la acești pacienți.

Avantajul major al angioplastiei apare cu siguranță la pacienții la care se pot stenta toate vasele bolnave astfel încât mușchiul cardiac să fie revascularizat cât mai complet, ameliorându-se atât simptomele bolii, cât și șansele de supraviețuire. 

Inainte de angioplastie

După angioplastie 

Care sunt riscurile angioplastiei?

Pacienții cărora li se efectuează angioplastia coronariană suferă o intervenție minim invazivă, care are riscurile sale, pe lângă beneficii. Acestea sunt descrise în consimțămintele procedurale pe care pacientul le semnează, acceptându-le, împreună cu medicul operator înainte de efectuarea procedurii. Riscurile sunt cele ale coronarografiei la care se adaugă cele ale dilatației coronariene cu implantarea de proteze metalice.

Riscurile cele mai frecvente ale coronarografiei sunt reacțiile alergice la substanța de contrast iodată, reacțiile hemoragice după accesul arterial, mai ales prin cel femural, tulburările de ritm cardiac, emboliile arteriale sau disecțiile vasculare. Cele mai periculoase embolii sunt cele din vasele cardiace, cu producerea unui infarct miocardic intraprocedural și cele cerebrale, soldate cu accidente vasculare cerebrale.

Dacă pentru infarctul miocardic intraprocedural există posibilitatea tratamentului rapid cu deschiderea promptă a vasului, accidentele cerebrale nu au soluție eficientă, unele dintre ele fiind complet rezolutive, dar altele fiind soldate cu sechele neurologice pe termen lung. Disecțiile coronare sunt perforații localizate ale pereților vasculari prin manipularea intempestivă a sondelor de coronarografie; apariția unei disecții presupune sigilarea acesteia cu implantarea de stent.

Accidentele la angioplastie sunt foarte variate și sunt reprezentate în principal de ocluzia acută a stenturilor implantate prin tromboza acută. Acest accident se evită prin tratamentul medicamentos adecvat cu medicamente anticoagulante unele administrate intravenos cu altele asociate administrate oral. 

Acoperirea completă a plăcii stenozante cu stent previne de obicei tromboza acută. Perforațiile vasculare sunt grave și apar de obicei prin folosirea unor balonașe sau stenturi supradimensionate față de diametrele reale ale vaselor. Vasele foarte calcificate sunt și ele mai predispuse la perforație, astfel încât adeseori operatorii își iau precauții suplimentare. Perforația vasculară se tratează în principal prin implantarea unor stenturi acoperite cu material plastic, care astfel au structură tubulară completă și împiedică ieșirea sângelui din vasul tratat.

[{newsletter-dedicat-hipertensiune-avc-angina}]

Care este viitorul angioplastiei coronare?

În viitorul previzibil, angioplastia coronariană ar putea fi efectuată fără coronarografie standard, o dată ce diagnosticul stenozelor coronariene ar putea fi făcut anterior prin angiografie neinvazivă, prin tomografie computerizată. Astfel pacienții se vor selecta fără a mai trece prin diagnosticul angiografic înlocuit complet prin metode neinvazive.

Pentru anularea iradierii cu raze X cu potențial carcinogen în timpul efectuării angioplastiei coronariene se încearcă realizarea acesteia în aparatele de rezonanță magnetică nucleară, ceea ce presupune utilizarea unor materiale non-feromagnetice. Primele proceduri au fost deja realizate cu titlu experimental, însă metoda este departe de a putea fi implementată în practică.

Cu același scop al reducerii iradierii operatorilor se încearcă utilizarea roboților sau a conducerii intravasculare a sondelor cu ajutorul metodelor de poziționare spațială precisă în câmp magnetic slab, asemănător sistemelor GPS, aplicate deja în cadrul procedurilor de ablație cu radiofrecvență.

Schimbarea completă a protezelor endovasculare numite stenturi de la structurile metalice convenționale utilizate de peste 35 ani cu cele biorezorbabile reprezintă un viitor previzibil mult mai apropiat al angioplastiei coronariene.

Nu uitați că un diagnostic corect poate fi pus doar de către un medic specialist, în urma unui consult și a investigațiilor adecvate. Puteți face chiar acum o programare, prin platforma DOC-Time, aici. Iar dacă nu sunteți siguri la ce specialist ar fi indicat să mergeți, vă recomandăm să începeți cu un consult de medicină internă, pentru care puteți face, de asemenea, programări prin DOC-Time.

Sursă foto: Shutterstock
Bibliografie:
National Library of Medicine - Coronary Stents
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK507804/
British Heart Foundation - Coronary angioplasty and stents (PCI)
https://www.bhf.org.uk/informationsupport/treatments/coronary-angioplasty-and-stents


Te-ar mai putea interesa și...


 

 

CELE MAI CITITE

 

DE SEZON
Pentru a comenta este nevoie de
Comentarii 0