Cancer de col uterin: cauze, simptome si tratament

La nivel mondial, cancerul colului uterin reprezintă cea de-a patra cauză de mortalitate prin cancer la femei. Anual, peste 1.800 de femei mor în România din cauza cancerului de col uterin și aproape 3.400 sunt diagnosticate cu această boală.

În România acest lucru se întâmplă îndeosebi din cauza absenţei unui program riguros de screening. Dacă în ţările occidentale tendinţa este de scădere continuă, în România nivelul de incidenţă se menţine ridicat, motiv pentru care ţara noastră se situează pe un nemeritat podium din acest punct de vedere. În ceea ce priveşte incidentele internaţionale, acestea tind să reflecte diferenţele de abordare culturală a subiectului promiscuităţii sexuale, dar şi cele legate de implementarea de programe de screening coerente. Ratele cele mai mari de incidenţă se întâlnesc în America Latină, Sudul şi Estul Africii, India.

Cauze și factori de risc în cancerul de col uterin

Infecţia cu virusul Papiloma (HPV)

Cancerul de col uterin este cea mai frecventă formă de cancer uterin și se formează, de cele mai multe ori, în țesutul interior al uterului. Studiile epidemiologice au demonstrat o relaţie strânsă între infecţia cu virusul Papiloma (HPV), neoplazia cervicală intraepiteliala (CIN) şi cancerul invaziv cervical1 . HPV este identificat în aproape totalitatea cancerelor colului uterin şi, ca urmare, în acest moment, este principalul factor incriminat în apariţia acestei maladii.

NEWSLETTER DEDICAT DOC

Legătură strânsă între HPV şi cancerul de col uterin a sugerat că determinarea HPV şi tiparele acestuia trebuie să fie incluse în programe de screening de masă şi a reprezentat premisa pentru dezvoltarea vacinului anti-HPV. Există peste 100 de tipuri de HPV. Dintre acestea, mai mult de 40 sunt transmise pe cale sexuală şi peste 15 tipuri sunt considerate de risc crescut pentru cancerul cervical. Între acestea, tipurile 16 şi respectiv 18 sunt răspunzătoare pentru 70% din majoritatea cancerelor cervicale.

Viața sexuală la vârstă tânără

Femeile care îşi încep viaţă sexuală la vârstă tânără, cele cu parteneri sexuali multipli sau cu sarcină la vârstă mică prezintă un risc crescut de cancer de col uterin.

Fumatul

Partenerii cu un comportament sexual promiscuu contribuie la creşterea acestui risc. Fumatul, atât cel activ cât şi cel pasiv, este incriminat ca factor de risc în apariţia acestei boli. Însă și utilizarea pilulelor contraceptive pentru o perioadă lungă de timp (cinci sau mai mulți ani) și faptul că ai născut trei sau mai mulți copii pot crește riscul dezvoltării cancerului de col uterin.

Simptome și diagnosticare cancer de col uterin

Modificările precanceroase ale celulelor cervicale cauzează rareori simptome. Singura modalitate de a afla dacă există celule anormale care se pot dezvolta în cancer este să faceți un test de screening cervical. Dacă modificările celulare timpurii se transformă în cancer de col uterin, cele mai frecvente semne includ:

sângerare vaginală între menstruații
sângerare menstruală care este mai lungă sau mai abundentă decât de obicei
durere în timpul actului sexual
sângerare după actul sexual
dureri pelvine
o modificare a secreției vaginale, cum ar fi mai multe secreții sau secreții care pot avea o culoare sau un miros puternic sau neobișnuit
sângerare vaginală după menopauză.

Simptomul cel mai frecvent asociat cancerului colului uterin este sângerarea vaginală anormală definită ca sângerare în afară menstruaţiei la femeile în premenopauză şi respectiv orice sângerare la femeile în postmenopauză. Nu de puţine ori, singurul simptom este dat de sângerarea din timpul contactului sexual şi respectiv de durerea cauzată de actul sexual. Acest ultim simptom se numeşte dispareunie.

Simptomele cancerului mai avansat sunt mai puțin frecvente, dar printre acestea se numără:

oboseală extremă
durere sau umflarea picioarelor
dureri de spate inferioare

Diagnostic cancer de col uterin

În vederea diagnosticului, se recurge uzual la o succesiune de teste, printre care examenul Babeş-Papanicolau (PAP), colposcopia, examinarea genitală, precum şi biopsia oricărei leziuni suspecte colposcopic, leziuni vizibile sau palpabile la examenul clinic.

Examenul Babeş-Papanicolau (PAP)

Examenul Babeş-Papanicolau (PAP) reprezintă o metodă simplă şi eficientă în prevenirea apariţiei cancerului de col uterin datorită capacităţii de a depista celule anormale cu mult înaintea transformării în celule maligne. Procedeul este facil şi constă în badijonarea suprafeţei colului cu ajutorul unui tampon şi examinarea la microscop citologică.

În principiu, orice femeie după vârsta de 21 de ani ar trebui să repete un examen PAP o dată la 3 ani. Între 30 şi 65 ani, intervalul între examinări poate fi crescut la 5 ani, mai ales în condiţiile tipării HPV. Examenul PAP trebuie făcut chiar în condiţiile vaccinării HPV, deoarece vaccinarea nu este protectivă împotriva tuturor tulpinilor de virus papiloma.

În primul rând, un examen Pap anormal îndrumă către repetarea acestuia după 6-8 săptămâni şi în general după un tratament. În al doilea rând, îndrumă către serotiparea HPV sau către efectuarea colposcopiei.

Rezultatele examenului PAP conţin de multe ori termenul de displazie. Displazia înseamnă o anomalie celulară cu modificare de formă şi dimensiuni ale celulelor. Nu înseamnă cancer, dar poate însemna prezenţa de leziuni precanceroase. Un alt termen sinonim displaziei regăsit pe buletinele PAP este SIL (leziune intraepitelială scuamoasă).

CIN (neoplazie intraepitelială cervicală) este un termen folosit frecvent în clasificarea modificărilor precanceroase ale colului uterin obţinute în urma biopsiei. Examenul PAP care evidenţiază modificări suspecte este completat de colposcopie.

Colposcopia

Colposcopia este o procedura imagistică de examinare a suprafeţei colului uterin. Modificările apărute colposcopic se biopsiază obligatoriu, iar biopsia este elementul cheie în ceea ce priveşte diagnosticul. Nu întotdeauna zonele de transformare ale colului se pot vizualiza colposcopic. În această situaţie, se recurge la chiuretajul bioptic al canalului cervical. Acest procedeu se numeşte chiuretaj endocervical. O altă opţiune este conizația, prin care se îndepărtează o porţiune din colul uterin adiacentă canalului cervical.

Examenele imagistice

Majoritatea cancerelor cervicale (90%) sunt carcinoame scuamoase, restul fiind adenocarcinoame. Examenele imagistice precum computerul tomograf (CT) sau rezonanța magnetică nucleară (RMN) contribuie la aprecierea extensiei reale a bolii. În anumite situaţii punctuale se recurge la cistoscopie şi/sau rectoscopie în vederea determinării eventualei extensii a bolii la nivelul vezicii urinare sau rectului.

Prognosticul cancerului de col uterin depinde de stadiul bolii la momentul diagnosticului, tipul de cancer, precum şi de mărimea formaţiunii tumorale.

Stadializarea bolii este elementul esenţial în alegerea terapiei ulterioare

Stadiul 0 este situaţia cea mai favorabilă, în care cancerul este prezent doar la nivelul celulelor care tapetează colul.

Stadiile 1 şi 2 sunt stadii în care boală este localizată la nivelul uterului şi vaginului, dar fără depăşirea pelvisului.

În stadiul 3, cancerul depăşeşte uterul şi vaginul, poate prinde peretele pelvin sau ganglionii pelvini în timp ce în stadiul 4 boala cuprinde vezica urinară sau rectul sau poate disemina în oricare parte a corpului.

Terapiile în cancerul de col uterin

Tratament chirurgical

În stadiile iniţiale, elementul terapeutic de bază este cel chirurgical. Alegerea tipului de intervenţie depinde de stadiul bolii, afecţiunile asociate, dar şi de opţiunea pacientei. Extensia intervenţiei variază de la conizație, până la histerectomie totală cu anexectomie totală însoţită de disecţia extensivă a ganglionilor pelvini. La femeile tinere care doresc prezervarea fertilităţii se recurge la îndepărtarea colului alături de ganglionii pelvini, dar cu păstrarea uterului, procedeu cunoscut în literatura medicală drept trachelectomie.

Radiochimioterapia

Tipul acesta de terapie se foloseşte în general pentru tumorile de volum mare la care se urmăreşte reconversia la operabilitate. Radioterapia poate fi o alternativă la operaţie în situaţii limitate în care volumul tumoral este mic sau când este contraindicată intervenţia chirurgicală. De asemenea, se recurge la radioterapie postoperator, în situaţia în care riscul de recidivă estimat este mare.

Radioterapia

Poate fi diferită în funcție de modul de aplicare, stabilit de către medic în funcție de localizarea tumorii:

externă;
internă, sub forma unor aplicaţii intravaginale.

Chimioterapia

Este apanajul stadiilor avansate sau poate fi folosită în stadiile localizate împreună cu radioterapia, pentru sensibilizarea tumorală în vederea îmbunătăţirii răspunsului terapeutic. Moleculele care au drept ţintă factorul de creştere endotelial vascular reprezintă noi achiziţii în terapia cancerului de col uterin metastatic cu îmbunătăţiri semnificative ale timpului până la progresia bolii.

Imunoterapia

Este un subiect al multor trialuri în desfăşurare cu rezultate preliminare promiţătoare. Reprezintă o speranţă consistentă în arsenalul terapeutic al viitorilor ani şi se speră în confirmarea rezultatelor actuale înregistrate în cancerul pulmonar şi melanomul malign şi în această localizare a bolii neoplazice.

Vaccinarea anti-HPV, necesară

În majoritatea ţărilor din vestul Europei acest tip de cancer este rar întâlnit şi aceasta datorită existenţei unor programe de screening funcţionale şi a recurgerii la vaccinarea în masă anti-HPV. În aceste condiţii, diagnosticul este pus precoce, iar deznodământul este vindecarea în majoritatea cazurilor. Nu acelaşi lucru se poate spune despre ţara noastră unde, pe de o parte, screeningul este sporadic şi mai degrabă nefuncţional. Pe de altă parte, vaccinarea anti-HPV, în ciuda unor eforturi de popularizare din urmă cu câţiva ani, a rămas fără rezultat palpabil, ba mai mult, mulţi părinţi au refuzat categoric vaccinarea.

În ciuda progreselor înregistrate în terapia cancerului de col uterin, aceasta rămâne o boală redutabilă cu o mortalitate ridicată pentru boala metastatică. Tocmai din acest motiv este foarte importantă depistarea precoce prin programe de screening consistente precum şi vaccinarea anti HPV. Cu cât vom reuşi să depăşim barierele legate de educaţia sanitară şi pudoare, cu atât vom reuşi să câştigăm paşi importanţi în bătălia cu această maladie.

Cancerul de col uterin poate fi prevenit?

Există câteva instrumente disponibile astăzi în România pentru a preveni cancerul de col uterin și pentru a-l detecta devreme dacă se dezvoltă. În România, vaccinarea împotriva HPV este gratuită și are loc în cabinetele medicilor de familie. Pot fi vaccinare fetele cu vârste cuprinse între 11 și 18 ani, pe baza solicitărilor depuse.

Centrul pentru Prevenirea și Controlul Bolilor (CDC) din Statele Unite ale Americii spune că vaccinul HPV este recomandat pentru vaccinarea de rutină la vârsta de 11 sau 12 ani (vaccinarea poate fi începută la vârsta de 9 ani.)

Acesta recomandă, de asemenea, vaccinarea tuturor până la vârsta de 26 de ani. Vaccinarea HPV se face în două sau trei doze, în funcție de vârsta la care se face vaccinul. Efectul vaccinului este cel mai mare în perioada de pre-adolescență și scade după vârsta de 18 ani.

Pentru adulții cu vârste cuprinse între 27 și 45 de ani, medicii pot lua în considerare discutarea vaccinării anti-HPV cu persoanele care sunt cele mai susceptibile de a beneficia de pe urma acestuia.

Nu uitați că un diagnostic corect poate fi pus doar de către un medic specialist, în urma unui consult și a investigațiilor adecvate. Puteți face chiar acum o programare, prin platforma DOC-Time, aici. Iar dacă nu sunteți siguri la ce specialist ar fi indicat să mergeți, vă recomandăm să începeți cu un consult de medicină internă, pentru care puteți face, de asemenea, programări prin DOC-Time.

Sursă foto: Shutterstock
Bibliografie:
Institutul Național de Sănătate Publică
https://insp.gov.ro/2021/11/17/spitalul-universitar-de-urgenta-bucuresti-si-institutul-national-de-sanatate-publica-vor-purta-pentru-o-seara-culoarea-turcoaz-simbolul-luptei-impotriva-cancerului-de-col-uterin-initiativa-m/
Ministerul Sănătății - Vaccinul anti-HPV este disponibil la medicii de familie și la Direcțiile de Sănătate Publică
https://www.ms.ro/2022/08/31/vaccinul-anti-hpv-este-disponibil-la-medicii-de-familie-si-la-directiile-de-sanatate-publica/
American Cancer Society - Cervical Cancer Stages
https://www.cancer.org/cancer/cervical-cancer/detection-diagnosis-staging/staged.html
Cancer Council - Cervical Cancer
https://www.cancer.org.au/cancer-information/types-of-cancer/cervical-cancer
Centers for Disease Control and Prevention - HPV Vaccination Recommendations
https://www.cdc.gov/vaccines/vpd/hpv/hcp/recommendations.html
1 Studiul „Risk Factors of Cervical Cancer: A Case-Control Study”, Asia Pac J Oncol Nurs. 2019 Jul-Sep, Nainakshi Kashyap, M.Sc Nursing, Nadiya Krishnan, Sukhpal Kaur, and Sandhya Ghai
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6518992/