Tumorile neuroendocrine gastrointestinale
1. Ce sunt tumorile neuroendocrine gastrointestinale?
2. Simptome tumori neuroendocrine gastrointestinale
3. Factori de risc tumori neuroendocrine gastrointestinale
a. Sindroame genetice
b. Istoric familial
c. Stil de viață și factori metabolici
d. Afecțiuni ale sistemului digestiv
e. Vârstă și date demografice
4. Diagnostic tumori neuroendocrine gastrointestinale
a. Teste de laborator (markeri biochimici)
b. Teste imagistice
5. Tratament tumori neuroendocrine gastrointestinale
6. Prognostic tumori neuroendocrine gastrointestinale
Tumorile neuroendocrine gastrointestinale sunt tumori rare, adesea cu creștere lentă, care apar din celulele neuroendocrine producătoare de hormoni din tractul digestiv.
Aceste tumori, uneori denumite în mod tradițional tumori „carcinoide” atunci când sunt bine diferențiate în tractul digestiv, reprezintă doar o mică parte din totalul cancerelor (aproximativ 0,5% din noile tumori maligne).
Cu toate acestea, incidența lor a crescut constant în ultimele decenii. În Statele Unite ale Americii, rata tumorilor neuroendocrine a crescut de peste șase ori în ultimii 40 de ani.
Deși sunt mai puțin frecvente, tumorile neuroendocrine gastrointestinale atrag tot mai multă atenție, deoarece se prezintă adesea subtil și pot reprezenta probleme de sănătate semnificative dacă nu sunt recunoscute din timp.
1. Ce sunt tumorile neuroendocrine gastrointestinale?
Tumorile neuroendocrine gastrointestinale sunt un grup de neoplasme care provin din celule neuroendocrine specializate găsite în tot tractul gastrointestinal. Aceste celule neuroendocrine au trăsături atât ale celulelor nervoase, cât și ale celulelor endocrine producătoare de hormoni și ajută la reglarea digestiei prin eliberarea de hormoni. Atunci când formează tumori, pot crea cancere unice care uneori secretă hormoni în fluxul sangvin. Tumorile neuroendocrine gastrointestinale pot apărea în orice parte a sistemului digestiv, dar se găsesc cel mai frecvent în intestinul subțire (în special ileon), apendice și rect.
De fapt, tumorile tractului gastrointestinal reprezintă majoritatea (aproximativ 60-70%) tuturor tumorilor neuroendocrine din organism.
Alte situsuri posibile includ stomacul, colonul și, rareori, esofagul. Majoritatea tumorilor neuroendocrine gastrointestinale sunt tumori bine diferențiate, ceea ce înseamnă că celulele tumorale seamănă încă cu celulele neuroendocrine normale la microscop. Aceste tumori bine diferențiate cresc de obicei lent și sunt considerate tumori neuroendocrine în sens strict. Un subset mai mic este format din carcinoamele neuroendocrine slab diferențiate, care sunt cancere de grad înalt care cresc și se răspândesc mult mai agresiv.
Patologii clasifică neoplasmele neuroendocrine după cum arată la microscop și după un indice de proliferare Ki-67 (un marker al vitezei de divid a celulelor) sau număr de mitoze. Această clasificare variază de la grad scăzut (Gradul 1) la grad înalt (Gradul 3) și ajută la prezicerea comportamentului tumorii.
Tumorile de gradul 1 bine diferențiate tind să se comporte într-un mod indolent (creștere foarte lentă), în timp ce carcinoamele de gradul 3 slab diferențiate se comportă foarte agresiv.
Un aspect unic al tumorile neuroendocrine gastrointestinale este că unele dintre ele produc hormoni sau substanțe biochimic active. Tumorile care secretă hormoni sunt denumite „funcționale”. Aproximativ 30% dintre tumorile neuroendocrine gastrointestinale sunt funcționale, ceea ce înseamnă că eliberează hormoni sau peptide care pot provoca sindroame clinice distincte.
Restul de ~70% din tumorile neuroendocrine gastrointestinale sunt nefuncționale, ceea ce înseamnă că nu provoacă simptome evidente legate de hormoni.
Chiar și tumorile nefuncționale, însă, pot cauza probleme de sănătate pe măsură ce cresc sau se răspândesc. Deși odinioară considerate extrem de rare, acestea sunt diagnosticate mai frecvent în ultimii ani, ceea ce face ca gradul de conștientizare să fie important.
2. Simptome tumori neuroendocrine gastrointestinale
O provocare legată de tumorile neuroendocrine gastrointestinale este că multe cazuri prezintă simptome ușoare sau deloc în stadii incipiente. Aceste tumori cresc adesea în liniște și pot fi descoperite întâmplător în timpul scanărilor sau procedurilor efectuate din alte motive.
Atunci când apar simptome, acestea pot varia foarte mult în funcție de localizarea tumorii și de producerea hormonilor. Multe tumori neuroendocrine gastrointestinale provoacă simptome nespecifice care ar putea fi confundate cu probleme gastrointestinale mai frecvente. De exemplu, pacienții pot prezenta dureri abdominale, balonare sau modificări ale obiceiurilor intestinale. Aceștia se pot simți neobișnuit de sătui deși nu au mâncat mult (sațietate precoce) sau pot avea pierderi în greutate și oboseală inexplicabile.
În unele cazuri, pot exista sângerări gastrointestinale, ducând la scaune negre sau roșii, dacă o tumoră erodează mucoasa tractului digestiv.
Deoarece aceste semne sunt vagi, o tumoră neuroendocrină gastrointestinală poate fi diagnosticată greșit, pentru că are simptome asemănătoare cu sindromul de intestin iritabil sau ulcer pentru o perioadă destul de lungă.
Un subset de tumori neuroendocrine gastrointestinale se prezintă cu simptome legate de hormoni. Exemplul clasic este sindromul carcinoid, care apare de obicei la pacienții cu tumori neuroendocrine gastrointestinale la nivelul intestinului mijlociu (adesea din intestinul subțire) care s-a răspândit în ficat. Sindromul carcinoid este cauzat de excesul de serotonină și alți hormoni care intră în fluxul sangvin. Se caracterizează prin episoade de înroșire a pielii (roșeață, căldură la nivelul feței/gâtului), diaree apoasă, respirație șuierătoare sau dificultăți de respirație asemănătoare astmului și, uneori, bătăi rapide ale inimii.
În timp, sindromul carcinoid poate duce, de asemenea, la deteriorarea valvelor cardiace (în special pe partea dreaptă a inimii) și la o afecțiune numită cardiopatie carcinoidă, dacă nu este tratat. Este important de reținut că sindromul carcinoid este relativ mai puțin frecvent și indică de obicei metastaze (deoarece ficatul filtrează în mod normal hormonii, cu excepția cazului în care ficatul însuși are depozite tumorale).
Alte sindroame hormonale sunt mai rare, dar pot apărea dacă tumora produce substanțe precum gastrina (ducând la ulcer sever) sau, în cazuri foarte rare, peptidă intestinală vasoactivă (VIP) care provoacă diaree profundă etc. Cel mai adesea, însă, pacienții cu tumori neuroendocrine gastrointestinale nu prezintă simptome, fie prezintă doar un ușor disconfort digestiv general, până când boala este mai avansată. Pentru a rezuma simptomele comune ale tumorilor neuroendocrine gastrointestinale (TNE), pacienții pot prezenta:
- Fără simptome precoce: multe tumori sunt inițial asimptomatice și sunt descoperite întâmplător.
- Disconfort digestiv: dureri sau crampe abdominale, balonare, greață sau modificări ale tranzitului intestinal.
- Pierdere în greutate neintenționată și oboseală, care pot însoți bolile cronice.
- Sindrom carcinoid (dacă este cazul): înroșirea feței/gâtului, diaree, respirație șuierătoare și palpitații, în special în cazurile cu metastaze hepatice.
- Altele: Sângerări gastrointestinale (scaune negre/de culoarea smoală sau roșii) sau anemie, un nodul în abdomen (dacă o tumoră este mare) sau simptome de obstrucție intestinală (durere cu crampe, vărsături) dacă o tumoră provoacă un blocaj.
Deoarece aceste simptome se suprapun cu multe afecțiuni benigne, adesea este nevoie de timp pentru a stabili un diagnostic de tumori neuroendocrine gastrointestinale. De fapt, studiile arată că diagnosticul unei tumori neuroendocrine gastrointestinale poate fi întârziat cu 5 până la 7 ani de la debutul simptomelor, în medie.
Până la momentul diagnosticării, aproximativ 20-30% dintre pacienții cu tumori neuroendocrine gastrointestinale s-au răspândit deja la alte organe (metastaze), o cifră chiar mai mare (până la ~70%) în cazul tumorilor neuroendocrine gastrointestinale din intestinul subțire (intestinul mijlociu).
3. Factori de risc tumori neuroendocrine gastrointestinale
Majoritatea tumorilor neuroendocrine gastrointestinale apar sporadic (din întâmplare) și nu au o cauză externă clar identificată. Cu toate acestea, cercetătorii au observat mai mulți factori care pot crește riscul de a dezvolta aceste tumori:
a. Sindroame genetice
Aproximativ 20% din tumorile neuroendocrine gastrointestinale sunt asociate cu afecțiuni ereditare care sunt transmise în familie. Cea mai notabilă este neoplazia endocrină multiplă de tip 1 (MEN1), un sindrom în care pacienții dezvoltă tumori în mai multe organe endocrine.
MEN1 poate duce la tumori neuroendocrine în duoden (în special tumori producătoare de gastrină) și pancreas, printre altele. Alte sindroame genetice legate de tumorile neuroendocrine gastrointestinale includ neurofibromatoza de tip 1 (NF1), Von Hippel-Lindau (VHL) și scleroza tuberoasă.
b. Istoric familial
Chiar și în afara sindroamelor cunoscute, un istoric familial de cancer sau de tumori neuroendocrine gastrointestinale ar putea crește ușor riscul de îmbolnăvire.
c. Stil de viață și factori metabolici
Datele emergente sugerează că obezitatea și diabetul de tip 2 pot fi asociate cu un risc mai mare de tumori neuroendocrine gastrointestinale.
Teoria este că inflamația cronică și modificările metabolice în aceste afecțiuni ar putea predispune la dezvoltarea tumorii, deși această legătură este încă studiată. În plus, unele studii au sugerat că fumatul și consumul excesiv de alcool ar putea crește, de asemenea, riscul, dar aceștia nu sunt factori de risc ferm stabiliți.
d. Afecțiuni ale sistemului digestiv
În special pentru tumorile gastrice (stomac), anumite afecțiuni care provoacă niveluri ridicate de gastrină sunt factori de risc. De exemplu, persoanele cu gastrită atrofică cronică sau anemie pernicioasă (care duce la aciditate gastrică scăzută și niveluri ridicate ale hormonului gastrinei) pot dezvolta tumori neuroendocrine gastrice de tip I din cauza stimulării constante a celulelor enterocromaffinice din stomac. Un alt exemplu este sindromul Zollinger-Ellison (de obicei din cauza unei tumori producătoare de gastrină în MEN1), care duce la aciditate ridicată și uneori la multiple tumori neuroendocrine gastrice.
e. Vârstă și date demografice
Tumorile neuroendocrine gastrointestinale sunt de obicei diagnosticate la persoanele cu vârste cuprinse între 50 și 70 de ani. Au o ușoară predominanță masculină în general.
Există, de asemenea, diferențe rasiale în ceea ce privește incidența - de exemplu, în SUA, s-a constatat că pacienții de culoare au o incidență ceva mai mare de și pot avea rezultate mai slabe în comparație cu pacienții albi.
Este important de subliniat faptul că existența unui factor de risc nu înseamnă că cineva va avea cu siguranță un o tumoră neuroendocrină gastrointestinală ci, dimpotrivă, boala poate apărea fără factori de risc cunoscuți.
4. Diagnostic tumori neuroendocrine gastrointestinale
Diagnosticarea unei tumori neuroendocrine gastrointestinale poate fi dificilă, având în vedere simptomele adesea subtile. Atunci când se suspectează o tumoră neuroendocrină gastrointestinală, medicii vor utiliza o combinație de evaluare clinică, teste de laborator, studii imagistice și biopsie pentru a confirma diagnosticul. Procesul începe adesea cu suspiciune clinică bazată pe simptome (de exemplu, episoadele de înroșire a feței) și un examen fizic amănunțit. Medicul va analiza istoricul pacientului pentru indicii precum disconfort abdominal de lungă durată sau antecedente familiale de tumori endocrine. La examen, pot găsi semne precum un suflu cardiac (sugerând implicarea carcinoidă a inimii) sau o masă abdominală palpabilă sau un ficat mărit în cazuri avansate.
a. Teste de laborator (markeri biochimici)
Anumite analize de sânge și urină pot ajuta la diagnosticarea tumorilor neuroendocrine gastrointestinale.
Cel mai frecvent test de sânge este cromogranina A (CgA). Cromogranina A este o proteină eliberată de celulele neuroendocrine și adesea crescută la pacienții cu tumori neuroendocrine gastrointestinale.
Nu este specific - nivelurile pot crește și din cauza altor afecțiuni (cum ar fi utilizarea medicamentelor inhibitoare ale pompei de protoni, gastrita cronică, bolile renale etc.), dar un nivel ridicat de CgA în contextul potrivit poate susține diagnosticul.
Pentru suspiciunea de sindrom carcinoid, un test cheie este 5-HIAA, un produs de descompunere al serotoninei. De obicei, se efectuează o colectare de urină pe 24 de ore pentru a măsura nivelurile de 5-HIAA.
Un nivel ridicat de 5-HIAA în urină indică o producție excesivă de serotonină de către o tumoră.
Pacienții trebuie să evite anumite alimente și medicamente înainte de acest test, deoarece unele pot crește în mod fals 5-HIAA. Metodele mai noi includ testele plasmatice 5-HIAA, dar testul de urină este standardul.
În funcție de tipul tumorii, pot fi efectuate și alte teste hormonale. De exemplu, dacă se suspectează o tumoră neuroendocrină gastrică, pot fi verificate nivelurile de gastrină din sânge (în special dacă se ia în considerare sindromul Zollinger-Ellison).
b. Teste imagistice
Imagistica este crucială pentru localizarea tumorii și evaluarea răspândirii acesteia. Testele imagistice comune includ:
Tomografie computerizată (CT): Scanările CT ale abdomenului și pelvisului (și uneori ale toracelui) sunt adesea efectuate mai întâi. Tumorile neuroendocrine gastrointestinale tind să fie foarte vascularizate (au o aprovizionare bogată cu sânge). Tomografia computerizată (CT) este utilă pentru a observa metastazele hepatice (care apar adesea ca pete hipercaptante în ficat) și poate evidenția tumori mai mari sau metastaze la nivelul ganglionilor limfatici.
Imagistica prin rezonanță magnetică: RMN-ul este util în special pentru imagistica detaliată a ficatului și poate fi mai sensibil decât CT pentru detectarea metastazelor hepatice mici.
Imagistica receptorilor de somatostatină: O caracteristică a multor tumori neuroendocrine (TNE) este prezența receptorilor de somatostatină pe celule. Această proprietate este exploatată prin scanări specializate. Metoda tradițională este Octreoscan, o scanare de medicină nucleară în care se injectează o formă radioactivă de octreotidă (un analog de somatostatină) care evidențiază tumorile cu receptori de somatostatină.
Endoscopie: Deoarece aceste tumori se află în tractul gastrointestinal, procedurile endoscopice sunt adesea utilizate pentru diagnostic. O ecografie endoscopică (EUS) poate fi utilă pentru evaluarea tumorilor din stomac, duoden sau rect, oferind imagini detaliate din interior și permițând biopsii ghidate.
Biopsie și patologie: În cele din urmă, un diagnostic definitiv al unei tumori neuroendocrine se face prin examinarea țesutului la microscop. Dacă imagistica sau endoscopia identifică o leziune suspectă, se va obține o biopsie - fie endoscopic, fie printr-o biopsie cu ac dacă este în ficat sau într-o locație inaccesibilă. Patologul va căuta aspectul caracteristic al celulelor tumorale neuroendocrine.
5. Tratament tumori neuroendocrine gastrointestinale
Tratamentul tumorilor neuroendocrine gastrointestinale este extrem de individualizat, în funcție de localizarea, dimensiunea, gradul, stadiul (amploarea răspândirii) tumorii și de faptul dacă aceasta provoacă simptome.
În toate cazurile, o echipă multidisciplinară - care include adesea un chirurg, un endocrinolog, un oncolog medical, un gastroenterolog și alții - lucrează împreună pentru a formula cel mai bun plan. În linii mari, tratamentul poate fi împărțit în strategii curative (care vizează eliminarea tumorii) și paliative (care vizează controlul bolii și al simptomelor). Iată principalele opțiuni de tratament:
Chirurgie: Pentru tumorile localizate, chirurgia este pilonul principal al tratamentului și oferă adesea singurul potențial leac.
Dacă tumora este limitată la o singură zonă (de exemplu, o tumoră mică în intestinul subțire sau colon), chirurgii o vor îndepărta împreună cu o margine de țesut sănătos și ganglionii limfatici din apropiere.
În intestinul subțire, aceasta ar putea implica rezecția unui segment de intestin; în colon sau rect, ar putea implica polipectomie pentru leziuni foarte mici sau o rezecție formală (cum ar fi o hemicolectomie) pentru cele mai mari.
Tumorile neuroendocrine gastrice (de la nivelul stomacului) mici și de grad scăzut pot fi uneori îndepărtate endoscopic, în timp ce tumorile neuroendocrine gastrice mai mari sau de tip III pot necesita o rezecție chirurgicală.
Terapia cu analogi de somatostatină: Analogii de somatostatină (ASS) sunt medicamente care imită somatostatina, un hormon care oprește secreția de hormoni. Cei doi analogi de somatostatină utilizați în mod obișnuit sunt octreotida și lanreotida. Aceste medicamente reprezintă o coloană vertebrală a terapiei pentru tumorile neuroendocrine gastrointestinale avansate care exprimă receptori de somatostatină. Se administrează sub formă de injecții (adesea lunar) și îndeplinesc două roluri: controlul simptomelor și încetinirea creșterii tumorale.
Terapii țintite: Pentru tumorile mai avansate sau cele care progresează sub influența analogilor de somatostatină, există medicamente țintite care inhibă căi specifice pe care tumorile le folosesc pentru a crește. Două terapii țintite notabile utilizate în tumorile neuroendocrine sunt everolimus și sunitinib:
Everolimus este un medicament oral care inhibă calea mTOR (o cale de creștere celulară). S-a demonstrat că îmbunătățește supraviețuirea fără progresia bolii la pacienții cu tumori neuroendocrine ale tractului gastrointestinal și pancreasului prin încetinirea proliferării celulelor tumorale. Everolimus nu micșorează de obicei dramatic tumorile, dar le poate menține stabile pentru o perioadă de timp.
Sunitinib este un inhibitor al tirozin kinazei care vizează creșterea vaselor de sânge (calea VEGF), printre altele. Este aprobat pentru tumorile neuroendocrine pancreatice și are o oarecare activitate în alte tumori neuroendocrine.
Terapia cu radionuclizi ai receptorilor peptidici (PRRT): PRRT este un tratament inovator pentru tumorile neuroendocrine metastatice bine diferențiate care au receptori de somatostatină. În esență, este ca o radiație inversă: un izotop radioactiv (cum ar fi Lutețiu-177) este atașat de un analog de somatostatină. Când este injectat, acesta se leagă de receptorii de somatostatină ai tumorii și eliberează radiații direcționate direct către celulele canceroase.
Chimioterapie: Chimioterapia citotoxică tradițională este în general rezervată carcinoamelor neuroendocrine de grad înalt sau slab diferențiate sau, uneori, pentru tumorile neuroendocrine de gradul 3 cu creștere rapidă. Tumorile carcinoide gastrointestinale tipice răspund slab la majoritatea chimioterapiilor standard. Cu toate acestea, anumite combinații de chimioterapie au demonstrat beneficii în anumite scenarii, în special pentru tumorile neuroendocrine pancreatice (de exemplu, regimul capecitabină/temozolomidă).
Terapii direcționate către ficat: Deoarece ficatul este cel mai frecvent loc de metastază pentru tumorile neuroendocrine gastrointestinale, tratamentele direcționate către tumorile hepatice pot fi foarte utile atunci când boala este în mare parte limitată la acel organ. Opțiunile includ embolizarea arterei hepatice (blocarea fluxului sanguin către zonele tumorale ale ficatului pentru a provoca privarea de tumoră), chemoembolizarea (administrarea chimioterapiei direct odată cu embolizarea) sau radioembolizarea cu microsfere de ytriu-90 (trimiterea de perle radioactive în tumorile hepatice).
Aceste terapii pot reduce metastazele hepatice și pot ajuta la controlul simptomelor hormonale, îmbunătățind astfel calitatea vieții. Ablația termică (folosind căldura, prin radiofrecvență sau microunde, pentru a distruge tumorile) este o altă abordare pentru leziunile hepatice accesibile.
6. Prognostic tumori neuroendocrine gastrointestinale
Perspectiva pacienților cu carcinoame neuroendocrine gastrointestinale variază foarte mult și depinde de mai mulți factori cheie: gradul tumorii, stadiul acesteia și posibilitatea de a fi îndepărtată complet. În general, tumorile neuroendocrine gastrointestinale bine diferențiate, de grad scăzut, au un prognostic favorabil. De exemplu, tumorile neuroendocrine mici localizate, care sunt complet rezecate, pot avea rate de supraviețuire la 5 ani care depășesc 80%.
Mulți pacienți din această categorie sunt practic vindecați prin intervenție chirurgicală sau trăiesc fără dovezi ale bolii pe termen lung. La celălalt capăt al spectrului, carcinoamele neuroendocrine slab diferențiate au un prognostic mult mai rău - dacă se prezintă într-un stadiu avansat, supraviețuirea la 5 ani este adesea sub 20%.
Nu uitați că un diagnostic corect poate fi pus doar de către un medic specialist, în urma unui consult și a investigațiilor adecvate. Puteți face chiar acum o programare, prin platforma DOC-Time, aici. Iar dacă nu sunteți siguri la ce specialist ar fi indicat să mergeți, vă recomandăm să începeți cu un consult de medicină internă, pentru care puteți face, de asemenea, programări prin DOC-Time.
Sursă foto: Shutterstock
Bibliografie:
Studiul „Gastrointestinal neuroendocrine tumors in 2020”, World J Gastrointest Oncol. 2020 Aug 15, autori: Monjur Ahmed
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32879660/
Studiul „Epidemiology, Incidence, and Prevalence of Neuroendocrine Neoplasms: Are There Global Differences?”, 2021, Curr Oncol Rep., autori: Satya Das, Arvind Dasari
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8118193/
Studiul „A Comprehensive Review on Neuroendocrine Neoplasms: Presentation, Pathophysiology and Management”, J. Clin. Med. 2023, autori: Qamar Sultana, Jill Kar et al.
https://www.mdpi.com/2077-0383/12/15/5138#
Management of Well-Differentiated Neuroendocrine Tumors
https://www.hematologyandoncology.net/archives/september-2021/management-of-well-differentiated-neuroendocrine-tumors/
Te-ar mai putea interesa și...
