Tot ce trebuie să știi despre volvulus: ce este, de ce apare și ce soluții ai
1. Ce este volvulusul?
2. Tipuri de volvulus
a. Volvulus sigmoid
b. Volvulus cecal
c. Volvulusul intestinului mijlociu
d. Volvulus gastric
3. Cauze comune și factori de risc volvulus
a. Cauze anatomice
b. Alimentația
c. Constipație cronică și probleme de motilitate
d. Vârsta
e. Intervenții chirurgicale anterioare sau aderențe
f. Megacolon sau mărirea colonului
g. Sarcina
4. Simptome volvulus
5. Cum se diagnostichează volvulusul
6. Opțiuni de tratament în volvulus
a. Volvulus sigmoid - Sigmoidoscopia
b. Volvulus sigmoid - Tratament chirurgical
c. Volvulus cecal - Tratament chirurgical
d. Volvulusul intestinului mijlociu (malrotație) - Chirurgie de urgență
Volvulusul este o afecțiune medicală în care o parte a intestinului se răsucește în jurul ei și al țesutului care îl susține (mezenterul). Această răsucire poate bloca alimentarea cu sânge a acelui segment de intestin și poate bloca trecerea alimentelor sau a deșeurilor. Cu alte cuvinte, un volvulus provoacă un blocaj intestinal și poate duce la strangularea intestinală (pierderea fluxului sangvin) dacă nu se intervine medical. Este o urgență gravă și potențial letală, care necesită asistență medicală promptă.
1. Ce este volvulusul?
În latină, volvulus provine din „volvere”, care înseamnă „a se răsuci”. În esență, orice parte a intestinului se poate răsuci anormal, dar anumite zone sunt mai predispuse decât altele. Când o ansă intestinală se răsucește cu mai mult de 180 de grade în jurul mezenterului său (vasele de sânge și membranele atașate), creează o buclă închisă.
Această răsucire provoacă obstrucție (blocarea conținutului intestinal) și poate întrerupe rapid alimentarea cu sânge, ducând la moartea țesuturilor (gangrenă) dacă nu este corectată. Volvulusul poate apărea la orice vârstă, dar unele tipuri sunt mai frecvente.
De exemplu, copiii (în special sugarii) sunt mai predispuși la volvulus al intestinului subțire din cauza unei afecțiuni congenitale numite malrotație intestinală. În schimb, adulții sunt mai frecvent afectați de volvulusul colonului (intestinul gros), cum ar fi colonul sigmoid sau cecumul.
Indiferent de vârstă, problema de bază este aceeași: o răsucire a intestinului care provoacă un blocaj și riscă să întrerupă circulația sangvină.
2. Tipuri de volvulus
Există mai multe tipuri de volvulus, numite după locația din tractul digestiv unde are loc răsucirea. Principalele tipuri includ:
a. Volvulus sigmoid
Răsucirea colonului sigmoid (ultima parte a intestinului gros care duce la rect). Acesta este cel mai frecvent tip de volvulus colonic.
Apare de obicei la adulți, în special la adulții în vârstă care pot avea constipație cronică sau un colon sigmoid alungit. Sigmoidul răsucit formează o buclă închisă, provocând obstrucție a intestinului gros.
b. Volvulus cecal
Răsucirea cecului (prima parte a intestinului gros, în apropierea apendicelui) și, eventual, a colonului ascendent. Aceasta este mai puțin frecventă decât volvulusul sigmoid. Afectează adesea adulții mai tineri și are o predominanță feminină.
Volvulusul cecal apare atunci când un cecum mobil (care nu este bine ancorat la locul său) se rotește și provoacă o obstrucție.
c. Volvulusul intestinului mijlociu
Răsucirea intestinului mijlociu, referindu-se de obicei la intestinul subțire, adesea la sugari sau copii mici. Volvulusul intestinului mijlociu este aproape întotdeauna legat de malrotația intestinală - un defect congenital în care intestinele nu sunt aranjate corect în abdomen. Apare de obicei în primele săptămâni de viață și este o urgență chirurgicală la sugari.
(Adulții pot avea rareori un volvulus al intestinului mijlociu dacă au o malrotație nerecunoscută sau după anumite intervenții chirurgicale, dar acest lucru este foarte rar.)
d. Volvulus gastric
Acesta este un tip rar de volvulus care poate apărea la adulți și uneori la copii. Se întâmplă adesea în contextul unei anomalii diafragmatice, cum ar fi o hernie hiatală mare, care permite stomacului să se deplaseze într-o poziție anormală și să se răsucească.
Volvulusul gastric poate fi acut (brusc) sau cronic. Un volvulus gastric acut pune viața în pericol, cu rate de mortalitate raportate de 30-50% dacă nu este tratat imediat din cauza riscului de moarte a țesutului stomacal și perforație.
Fiecare tip de volvulus are propriile cauze și considerații tipice, dar toate au în comun o buclă intestinală răsucită care trebuie desfăcută pentru a restabili funcția normală și fluxul sangvin.
3. Cauze comune și factori de risc volvulus
De ce apare un volvulus? Există mai multe cauze și factori de risc cunoscuți, care pot fi grupați în factori anatomici, factori alimentari și de stil de viață și afecțiuni medicale:
a. Cauze anatomice
Unele persoane se nasc cu sau dezvoltă o anatomie care face ca răsucirea să fie mai probabilă. De exemplu, bebelușii născuți cu malrotație intestinală au intestinele poziționate incorect cu inserții înguste; acest lucru creează un risc de volvulus al intestinului mijlociu, deoarece intestinul se poate răsuci mai ușor în jurul tulpinii subțiri a mezenterului.
La adulți, un colon anormal de lung, cu un mezenter îngust (cum ar fi un dolicosigmoid, un colon sigmoid extra-lung) poate predispune la volvulus sigmoid.
Un cecum mobil (unde prima parte a colonului nu este bine fixată) poate duce la volvulus cecal. O hernie hiatală mare sau un defect diafragmatic pot permite stomacului să se deplaseze în piept și să se rotească (volvulus gastric). În esență, orice variație anatomică care conferă unei părți a intestinului prea multă mobilitate sau o inserție neobișnuit de îngustă poate pregăti terenul pentru o răsucire.
b. Alimentația
Se crede că dieta joacă un rol, în special în volvulusul sigmoid. O dietă bogată în fibre și scaunele voluminoase au fost asociate cu volvulusul sigmoid la anumite categorii de persoane.
Aportul ridicat de fibre este în mod normal sănătos, dar în unele cazuri o dietă foarte bogată în fibre combinată cu constipație poate duce la un colon supraîncărcat, alungit, predispus la răsucire. Pe de altă parte, fibrele insuficiente și constipația cronică (frecventă în dietele occidentale) pot, de asemenea, crește riscul prin apariția colonului sigmoid în timp. Prin urmare, echilibrul este esențial - un conținut extrem de ridicat de fibre sau un conținut foarte scăzut de fibre (cu constipație) par a fi factori de risc.
c. Constipație cronică și probleme de motilitate
Constipația pe termen lung este un factor major care contribuie la riscul de volvulus la adulți. Când scaunul rămâne prea mult timp în colon, acesta se întinde și se poate dilata anormal. Un colon supra-întins (în special sigmoidul) se poate răsuci și răsuci. Constipația poate rezulta dintr-o dietă săracă în fibre, un aport insuficient de lichide, inactivitate sau medicamente.
Anumite tulburări neurologice sau psihiatrice (boala Parkinson, scleroza multiplă, demența etc.) și medicamentele aferente pot încetini tranzitul intestinal și pot predispune pacienții la constipație și volvulus. Pacienții imobilizați la pat sau în aziluri de bătrâni (și poate luând medicamente precum antipsihotice sau opioide) au adesea constipație cronică și un risc mai mare de volvulus sigmoidian.
d. Vârsta
A fi un adult în vârstă, cu mobilitate redusă, este un factor de risc, în special pentru volvulusul sigmoidian. Multe cazuri apar la pacienții din aziluri de bătrâni sau la cei imobilizați la pat.
Lipsa mobilității și scăderea tonusului muscular din intestin pot duce la un tranzit mai lent al scaunului și la întinderea colonului. În plus, pacienții psihiatrici (în mod tradițional, cei din spitalele de psihiatrie) au prezentat rate mai mari de volvulus sigmoid, posibil din cauza unei combinații de efecte secundare ale medicamentelor (care provoacă constipație) și dietă.
e. Intervenții chirurgicale anterioare sau aderențe
În cazul volvulusului intestinal subțire la adulți, intervențiile chirurgicale abdominale anterioare pot provoca țesut cicatricial (aderențe) care fixează părți ale intestinului. O ansă a intestinului subțire se poate răsuci în jurul unei aderențe ca un punct de ancorare, provocând un volvulus. Deși aceasta este o formă de obstrucție a intestinului subțire, este ușor diferită de volvulusul clasic al intestinului mijlociu legat de malrotație; uneori este numit volvulus secundar. Aderențele sunt de fapt o cauză principală a obstrucțiilor intestinului subțire la adulți, deși provoacă mai frecvent îndoiri decât volvulus adevărat.
f. Megacolon sau mărirea colonului
Afecțiunile care măresc colonul pot predispune la răsucire. De exemplu, boala Hirschsprung la copii duce la obstrucție cronică și megacolon, care se poate apoi răsuci pe sine. În America de Sud, boala Chagas poate deteriora nervii colonului și poate provoca, de asemenea, un megacolon care riscă volvulus la pacienții mai tineri. Orice cauză a unui colon flasc și supradimensionat poate crește riscul de volvulus.
g. Sarcina
Rareori, un uter în creștere poate schimba poziția intestinelor suficient pentru a precipita un volvulus (de obicei cecal sau sigmoid). Deși volvulusul în sarcină este foarte rar, a fost raportat și este periculos atât pentru mamă, cât și pentru făt.
Este important de reținut că nu toate persoanele cu acești factori vor dezvolta un volvulus, dar aceste afecțiuni creează un mediu susceptibil în intestin. Adesea, factorul declanșator final este greu de identificat - un volvulus poate apărea „pe neașteptate” la o persoană predispusă, uneori după o masă copioasă sau o anumită mișcare, dar alteori fără o cauză imediată clară.
4. Simptome volvulus
Un volvulus provoacă de obicei semne de obstrucție intestinală, iar dacă alimentarea cu sânge este întreruptă, vor urma semne de ischemie intestinală (lipsa fluxului sangvin). Simptomele pot apărea brusc și sever sau mai treptat, în funcție de locația și gradul de răsucire. Simptomele și semnele-cheie ale volvulusului includ:
- Durere și crampe abdominale: Această durere apare adesea brusc și poate fi foarte intensă. Poate fi generalizată sau centrată în partea burții unde se află răsucirea. Pacienții o descriu adesea ca o durere sau crampe severe, neîncetate, care nu dispar.
În cazul unui volvulus sigmoid sau cecal, durerea poate începe ca o durere difuză la nivelul burții și apoi se poate localiza. În cazul volvulusului intestinului mijlociu (la sugari), bebelușul va avea dureri evidente - plâns, ridicarea picioarelor - iar acestea pot progresa rapid până la șoc.
- Distensie abdominală: Deoarece intestinul este obstrucționat, abdomenul devine adesea umflat sau balonat. În volvulusul sigmoidian, este frecvent un abdomen timpanic (asemănător unui tambur) foarte dilatat. Abdomenul poate părea asimetric (de exemplu, în cazul volvulusului cecal, poate apărea o umflătură sau o distensie vizibilă în abdomenul superior). Distensia tinde să fie mai pronunțată în volvulusul colonic (sigmoid, cecal) decât în volvulusul intestinului subțire.
- Incapacitatea de a elimina gaze sau scaun: Un semn clasic de obstrucție intestinală este constipația, ceea ce înseamnă că nu puteți elimina scaun sau chiar gaze. Dacă anterior aveați scaune normale și dintr-o dată nu mai aveți scaun și abdomenul se mărește, acesta este un semn de avertizare. În volvulusul sigmoidian, pacienții raportează adesea că nu au scaune sau gaze timp de o zi sau mai mult, iar rectul poate fi gol la examinare.
- Greață și vărsături: Vărsăturile pot apărea pe măsură ce intestinul se reface. În cazul răsucirilor mai proximale (cum ar fi volvulusul intestinului mijlociu sau volvulusul gastric), vărsătura poate fi verde (bilioasă) deoarece conține bilă din duoden.În volvulusul sigmoid (care este situat jos în intestin), vărsătura este un simptom ulterior. La un sugar, vărsătura pătată cu bilă (verde) este un semn deosebit de alarmant al volvulusului intestinului mijlociu.
- Constipație și lipsa sunetelor intestinale: Pe lângă constipație, poate exista o lipsă completă a sunetelor intestinale normale la examinare, deoarece nimic nu se mișcă dincolo de blocaj.
- Sensibilitate sau durere ascuțită la atingere: Dacă volvulusul a cauzat pierderea vascularizației intestinului, peretele intestinal se poate inflama sau poate muri, ducând la peritonită. Semnele acesteia includ sensibilitate severă la atingere, încordarea mușchilor abdominali sau durere de recul atunci când presiunea este eliberată rapid. Abdomenul poate fi rigid. Aceasta este o urgență și indică o probabilă strangulare a intestinului și o posibilă perforare.
- Febră și semne de șoc: Dacă un segment intestinal strangulat (ischemic) nu este tratat, acesta se poate perfora (rupe), eliberând bacterii în abdomen și fluxul sanguin. Acest lucru poate provoca infecții, sepsis și șoc. Febra, ritmul cardiac rapid, tensiunea arterială scăzută și confuzia sunt semne de pericol că volvulusul a dus la o infecție care pune viața în pericol sau că un segment mare de intestin este mort. La sugari, semnele de șoc pot fi subtile (culoare palidă, letargie, ritm cardiac foarte rapid) - orice astfel de semne cu suspiciunea de volvulus necesită intervenție chirurgicală imediată.
5. Cum se diagnostichează volvulusul
Diagnosticarea unui volvulus începe cu suspiciunea clinică bazată pe simptome și examen fizic și este confirmată prin studii imagistice. O persoană cu volvulus poate avea un abdomen timpanic distensiv și durere la examen. În unele cazuri, o ansă intestinală poate fi palpată sau percutată. Un examen rectal ar putea dezvălui un rect gol la o persoană cu volvulus al intestinului gros.
Imagistica este crucială pentru diagnostic:
- Radiografie abdominală: Acesta este adesea primul test efectuat dacă se suspectează un volvulus. O radiografie ar putea arăta un model caracteristic de gaze. De exemplu, volvulusul sigmoid prezintă în mod clasic un colon dilatat în formă de U inversat, adesea numit „semnul boabei de cafea”, unde pereții interiori ai ansei formează o linie care seamănă cu o boabă de cafea. Volvulusul cecal ar putea prezenta o ansă distensivă în centrul sau partea superioară a abdomenului. Radiografiile pot detecta obstrucția intestinului gros în majoritatea cazurilor de volvulus sigmoid (unele studii spun că în peste jumătate din cazuri, radiografia este diagnostică). Cu toate acestea, o radiografie poate să nu distingă întotdeauna clar un volvulus de alte obstrucții.
- Clismă cu substanță de contrast: În unele cazuri de suspiciune de volvulus sigmoid, o clismă cu substanță de contrast (folosind un colorant de contrast lichid administrat prin rect și radiografii efectuate) poate diagnostica și uneori reduce parțial volvulusul. Clisma poate arăta o îngustare în formă de „cioc de pasăre” la locul răsucirii. Acest test este utilizat selectiv acum, deoarece endoscopia și tomografia computerizată au devenit mai frecvente, dar este un instrument de diagnostic clasic, mai ales dacă expertiza endoscopică nu este disponibilă imediat.
- Tomografie computerizată: O tomografie computerizată a abdomenului este adesea testul de diagnostic definitiv pentru volvulus la adulți. Tomografiile computerizate pot arăta clar locul torsiunii. Tomografia computerizată poate dezvălui, de asemenea, semne de flux sangvin compromis (cum ar fi pereții intestinali îngroșați sau lipsa de contrast, sugerând ischemie) și orice perforație sau fluid. Tomografia computerizată este foarte precisă și poate diferenția de obicei volvulusul sigmoid de cel cecal și poate identifica și volvulusul gastric. La un pacient stabil, o tomografie computerizată se efectuează de obicei după o radiografie inițială pentru a confirma diagnosticul și a ghida planificarea tratamentului.
- Ecografie: Ecografia este deosebit de utilă la copii (și în timpul sarcinii) pentru un volvulus al intestinului mijlociu. La sugari, o ecografie abdominală poate arăta „semnul vârtejului”. Ecografia poate fi efectuată rapid la patul pacientului și fără radiații, ceea ce o face un test inițial bun la un copil cu suspiciune de malrotație/volvulus. Ar putea arăta, de asemenea, un duoden deplasat sau alte semne de malrotație.
- Endoscopie gastrointestinală superioară: În cazul volvulusului gastric, se poate încerca o endoscopie superioară (folosind un endoscop cu cameră în esofag). Endoscopia poate uneori să arate un stomac răsucit și chiar să amelioreze o obstrucție permițând medicului să decompreseze stomacul. Cu toate acestea, endoscopia în volvulusul gastric acut poate fi riscantă dacă stomacul este compromis. Imaginea endoscopică ajută, de asemenea, la excluderea altor cauze de obstrucție. Pentru volvulusul colonic (sigmoid), un sigmoidoscop sau colonoscop este de fapt utilizat nu doar pentru diagnostic, ci și pentru tratament (vezi secțiunea următoare). În timpul procedurii endoscopice, aspectul vizual și ușurința sau dificultatea trecerii endoscopului pot confirma prezența unei răsuciri.
Pe lângă imagistică, medicii vor efectua teste de laborator pentru a căuta semne de deshidratare, infecție sau ischemie la nivelul intestinului. Dar niciun test de sânge nu poate diagnostica volvulusul - imagistica este esențială.
6. Opțiuni de tratament în volvulus
Tratarea unui volvulus implică două obiective urgente: deblocarea obstrucției și restabilirea fluxului sanguvn și prevenirea repetării acestuia. Abordarea specifică a tratamentului depinde de localizarea volvulusului și de starea pacientului (stabil versus instabil, prezența leziunilor intestinale etc.). În general, tratamentele pot fi nechirurgicale (tehnici endoscopice sau alte tehnici de decompresie) sau chirurgicale.
a. Volvulus sigmoid - sigmoidoscopia
În multe cazuri de volvulus al colonului sigmoid, dacă pacientul este într-o stare relativ stabilă (fără semne de peritonită sau perforație), primul pas este încercarea unei reduceri endoscopice. Aceasta se face cu un sigmoidoscop flexibil sau colonoscop.
Un gastroenterolog sau chirurg introduce endoscopul prin rect, avansându-l cu grijă până la locul răsucirii. Gazul prins este adesea eliberat (provocând un jet de aer/lichid în afara endoscopului) și presiunea este eliberată. Prin manevrarea endoscopului, medicul poate uneori să desfacă colonul sigmoid din interior. Această procedură nu numai că confirmă diagnosticul (vizualizarea segmentului răsucit), dar ameliorează și obstrucția în majoritatea cazurilor. Cu toate acestea, aceasta este de obicei o soluție temporară.
b. Volvulus sigmoid - Tratament chirurgical
Tratamentul definitiv pentru un colon sigmoid răsucit este chirurgical. Intervenția chirurgicală recomandată este de obicei o colectomie sigmoidă - îndepărtarea segmentului sigmoid afectat - cu capetele colonului reatașate (anastomoză) dacă situația permite.
Aceasta îndepărtează segmentul redundant care a cauzat problema. Într-o urgență, dacă intestinul este sănătos și pacientul este stabil, chirurgii pot efectua imediat o anastomoză primară (coase capetele împreună).
c. Volvulus cecal - Tratament chirurgical
În volvulusul cecal, o abordare endoscopică nu este de obicei eficientă. Răsucirea din colonul drept este ca o buclă strâns înfășurată pe care un colonoscop adesea nu o poate traversa, iar încercarea acesteia poate risca perforarea cu o rată de succes scăzută (doar aproximativ 14% succes raportat).
Prin urmare, volvulusul cecal este în general tratat cu o intervenție chirurgicală promptă.
d. Volvulusul intestinului mijlociu (malrotație) - Chirurgie de urgență
Când se suspectează un volvulus al intestinului mijlociu, este o urgență chirurgicală absolută. Chirurgia imediată (procedura Ladd) este efectuată. Procedura Ladd implică efectuarea unei incizii, derularea intestinului în sens invers acelor de ceasornic și lărgirea bazei mezenterului pentru a preveni recurența.
În timpul intervenției chirurgicale, chirurgul va diviza, de asemenea, orice benzi fibroase anormale (benzi Ladd) care comprimau duodenul și va repoziționa intestinele într-o orientare nerotată (intestinul subțire în dreapta, colonul în stânga) pentru a reduce riscul viitor.
De obicei, și apendicele este îndepărtat (apendicectomie) deoarece poziția sa este atipică în malrotație, ceea ce ar putea crea confuzie în diagnosticul ulterior.
Procedura Ladd este foarte eficientă în corectarea malrotației, deși pacientul va avea în continuare o poziție intestinală anatomic modificată pe viață (ceea ce, în general, nu cauzează probleme după recuperare).
e. Volvulus gastric - Decompresie și intervenție chirurgicală
Un volvulus gastric acut este tratat inițial prin stabilizarea pacientului (fluide intravenoase, controlul durerii) și decompresia stomacului, dacă este posibil. De obicei, se plasează o sondă nazogastrică (NG) pentru a aspira gazul și lichidul din stomac - uneori, aceasta poate ameliora parțial răsucirea dacă este introdusă cu succes.
Cu toate acestea, adesea, în volvulusul gastric, sonda nazogastrică nu poate trece în stomac din cauza răsucirii (unul dintre semnele clasice ale volvulusului gastric este incapacitatea de a trece o sondă nazogastrică). Dacă stomacul este încă răsucit, este necesară o intervenție chirurgicală de urgență. Intervenția chirurgicală pentru volvulusul gastric implică derularea stomacului și apoi fixarea acestuia pentru a preveni răsucirea. Aceasta înseamnă adesea repararea oricărei hernii diafragmatice prezente (de exemplu, repararea unei hernii paraesofagiene care a permis stomacului să se deplaseze în piept) și efectuarea unei gastropexii - atașarea stomacului la peretele abdominal sau la diafragmă pentru a-l fixa în poziția corectă.
În concluzie, majoritatea cazurilor de volvulus necesită intervenție chirurgicală la un moment dat, fie imediat, fie după o decompresie inițială. Volvulusul sigmoid se remarcă ca fiind unul în care o reparare endoscopică rapidă este adesea posibilă mai întâi - dar chiar și atunci, intervenția chirurgicală va fi efectuată la scurt timp după aceea pentru a preveni răsucirea din nou.
Tehnicile chirurgicale moderne, inclusiv chirurgia laparoscopică, au făcut tratamentul volvulusului mai sigur și recuperarea mai rapidă în multe cazuri.
Nu uitați că un diagnostic corect poate fi pus doar de către un medic specialist, în urma unui consult și a investigațiilor adecvate. Puteți face chiar acum o programare, prin platforma DOC-Time, aici. Iar dacă nu sunteți siguri la ce specialist ar fi indicat să mergeți, vă recomandăm să începeți cu un consult de medicină internă, pentru care puteți face, de asemenea, programări prin DOC-Time.
Sursă foto: Shutterstock
Bibliografie:
Studiul „Midgut Volvulus: A Rare but Fatal Cause of Abdominal Pain in Pregnancy—How Can We Diagnose and Prevent Mortality?”, Obstetrics and Gynecology International. 2020, autori: Eelyn Chong
https://www.researchgate.net/publication/341678959_Midgut_Volvulus_A_Rare_but_Fatal_Cause_of_Abdominal_Pain_in_Pregnancy-How_Can_We_Diagnose_and_Prevent_Mortality
Studiul „Sigmoid Volvulus”, 2023, Bettina Lieske, Catiele Antunes
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28722954/
The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the
Management of Colonic Volvulus and Acute Colonic Pseudo-Obstruction
https://fascrs.org/getattachment/Healthcare-Providers/Education/Clinical-Practice-Guidelines/2021-Colonic-Volvulus-CPG.pdf?lang=en-US
Studiul „Bilious Vomiting in the Newborn: A Three-Year Experience in a Tertiary Medical and Surgical Centre”, Case Rep Pediatr. 2020 Oct 13; autori: Rebecca A Lee, Theodore Dassios, Ravindra Bhat, Anne Greenough
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7578730/
Te-ar mai putea interesa și...
