Sarcomul: tipuri, cauze, diagnostic și tratament

1. Ce trebuie să știi despre sarcom
2. Tipuri de sarcom
a. Sarcoame de țesut moale (STS)
a.1. Liposarcom
a.2. Leiomiosarcom
a.3. Sarcom pleomorf nediferențiat (UPS)
a.4. Sarcom sinovial
a.5. Angiosarcom
a.6. Tumora stromală gastrointestinală (GIST)
b. Sarcoame osoase
b.1. Osteosarcomul
b.2. Sarcomul Ewing
b.3. Condrosarcomul
3. Cauzele și factorii de risc ai sarcomului
4. Diagnosticul sarcomului: imagistică, biopsie și teste moleculare
5. Opțiuni de tratament pentru sarcom
a. Chirurgie
b. Radioterapie
c. Chimioterapia
d. Terapie țintită
e. Imunoterapia

Sarcomul este un termen pentru un grup divers de tipuri de cancer care apar din țesuturile mezenchimale - structurile conjunctive sau de susținere ale corpului, cum ar fi oasele, mușchii, grăsimea, vasele de sânge și nervii. Aceste tipuri de cancer sunt destul de rare, reprezentând aproximativ 1% din totalul tumorilor maligne la adulți.

1. Ce trebuie să știi despre sarcom

Deoarece provin din țesuturile conjunctive găsite în tot corpul, sarcoamele se pot dezvolta aproape oriunde - de la țesuturile moi profunde ale membrelor și abdomenului până la oasele brațelor, picioarelor și coloanei vertebrale. În ciuda rarității lor, sarcoamele sunt foarte eterogene, cuprinzând peste 100 de subtipuri distincte identificate de Organizația Mondială a Sănătății.

Pentru claritate, medicii clasifică în linii mari sarcoamele în două categorii principale, în funcție de locul în care apar: sarcoame de țesuturi moi și sarcoame osoase (osteosarcoame).

În general, aproximativ 85% dintre sarcoame își au originea în țesuturile moi, în timp ce restul de ~15% încep în oase.

2. Tipuri de sarcom

a. Sarcoame de țesut moale (STS)

Sarcoamele de țesut moale se dezvoltă în țesuturile care conectează, susțin sau înconjoară alte structuri ale corpului. Acest grup larg include tumori care provin din grăsime, mușchi (mușchi neted sau scheletic), țesuturi fibroase, vase de sânge, nervi și alte țesuturi conjunctive. Sarcoamele de țesut moale sunt categoria mai frecventă, reprezentând majoritatea cazurilor la adulți.

Recomandările Experților DOC

Unele dintre subtipurile majore de sarcom de țesut moale includ:

a.1. Liposarcom

Acesta este un cancer al celulelor adipoase (țesut adipos). Acesta este unul dintre cele mai frecvente sarcoame de țesut moale la adulți. Se prezintă adesea ca o masă grasă mare, profundă, de obicei în coapsă sau retroperitoneu (cavitatea abdominală).

a.2. Leiomiosarcom

Este o tumoră malignă a țesutului muscular neted, găsită, de exemplu, în pereții vaselor de sânge sau a organelor. Leiomiosarcomul este un alt subtip de sarcoame de țesut moale, care apare adesea în uter, cavitatea abdominală sau vasele de sânge.

a.3. Sarcom pleomorf nediferențiat (UPS)

Cunoscut și sub numele de histiocitom fibros malign, acesta este o tumoră de grad înalt care apare de obicei în mușchii membrelor. Sarcomul pleomorf nediferențiat este diagnosticat atunci când celulele canceroase sunt prea neregulate pentru a se potrivi clar unui alt tip de țesut (de unde și „nediferențiat”). Apare de obicei la adulții de vârstă mijlocie și mai în vârstă, adesea ca o masă în creștere într-un braț sau picior.

a.4. Sarcom sinovial

Aceasta este o tumoră adesea găsită în apropierea articulațiilor (cum ar fi genunchiul), frecvent la adulții tineri. În ciuda numelui său, nu provine de fapt din țesutul sinovial al articulațiilor, ci provine din celule mezenchimale primitive. Sarcoamele sinoviale sunt de obicei de grad înalt și pot metastaza (răspândi) la ganglionii limfatici sau plămâni.

a.5. Angiosarcom

Acesta este un cancer al celulelor care căptușesc vasele de sânge sau limfatice. Poate apărea în orice zonă a corpului (de exemplu, angiosarcomul scalpului sau al feței la pacienții vârstnici sau la nivelul brațului după limfedem pe termen lung). Angiosarcoamele sunt agresive și cunoscute pentru apariția lor în zone expuse anterior la radiații sau umflături cronice.

a.6. Tumora stromală gastrointestinală (GIST)

Aceasta este un tip special de sarcom de țesut moale care apare în tractul digestiv (cel mai adesea stomacul sau intestinul subțire). Tumora stromală gastrointestinală este de fapt cel mai frecvent subtip de sarcom în general.

Provine din celule specializate din peretele intestinal și se distinge prin mutații (de obicei în genele KIT sau PDGFRA) care îi determină creșterea. Tumora stromală gastrointestinală a devenit un prototip pentru terapia țintită în sarcom - poate fi adesea tratat cu succes cu medicamente specifice care vizează aceste mutații.

Sarcoamele țesuturilor moi pot apărea aproape oriunde în corp, dar se găsesc cel mai frecvent la nivelul membrelor (brațe și picioare) - aproximativ 60% apar la nivelul extremităților, altele apar la nivelul trunchiului sau abdomenului (de exemplu, sarcoame retroperitoneale).

b. Sarcoame osoase

Cancerele osoase de origine mezenchimală sunt mult mai puțin frecvente, reprezentând aproximativ 15-20% din totalul sarcoamelor

Tumorile osoase maligne primare (uneori numite „sarcoame osoase”) includ:

b.1. Osteosarcomul

Este cel mai frecvent sarcom osos, care apare de obicei în oasele lungi (cum ar fi femurul sau tibia) la adolescenți și adulți tineri. Osteosarcomul provine din celulele formatoare de os (osteoblaste). De obicei, provoacă dureri osoase sau umflături în jurul unei articulații. Această tumoră necesită adesea tratament intensiv, combinând chirurgia și chimioterapia.

b.2. Sarcomul Ewing

Este o tumoră extrem de agresivă care poate avea originea în os sau în țesutul moale din jur. Afectează cel mai adesea copiii și adolescenții. Familia de tumori a sarcomului Ewing este definită printr-o modificare genetică specifică (majoritatea cazurilor au o fuziune caracteristică a genei EWSR1 cu o altă genă) utilizată pentru a confirma diagnosticul. Sarcomul Ewing începe de obicei în oasele pelvisului, coapsei sau peretelui toracic și poate provoca durere, febră sau umflături.

b.3. Condrosarcomul

Este un cancer al celulelor cartilajului, care apare de obicei la adulții de vârstă mijlocie sau mai în vârstă.

Condrosarcoamele apar adesea în pelvis, umăr sau oase lungi. Acestea tind să crească mai lent decât osteosarcomul sau sarcomul Ewing, iar chimioterapia este mai puțin eficientă împotriva lor - chirurgia este principalul tratament.

Alte sarcoame osoase rare includ cordomul (care apare la nivelul coloanei vertebrale sau al bazei craniului), sarcomul epitelioid osos (foarte rar) și histiocitomul fibros malign osos (clasificat acum de obicei ca UPS osos).

Este important de remarcat faptul că unele tumori care încep în țesuturile moi pot apărea și în oase și invers. De exemplu, sarcomul Ewing se poate prezenta fie ca o tumoare osoasă, fie ca o tumoare a țesuturilor moi.

Așa cum am menționat mai sus, „sarcomul” nu este o singură boală - este o gamă largă de peste o sută de tipuri de cancer care diferă prin țesutul de origine, factorii genetici și comportamentul lor. Unele subtipuri sunt relativ indolente (creștere lentă), în timp ce altele sunt foarte agresive.

Această diversitate înseamnă că fiecare subtip de sarcom poate necesita o abordare terapeutică personalizată, iar specialiștii determină adesea gestionarea pe baza diagnosticului histologic specific. Sarcoamele pot afecta toate grupele de vârstă (de la copii la vârstnici), dar anumite tipuri sunt mai specifice vârstei. De exemplu, așa cum am menționat, sarcoamele pediatrice precum osteosarcomul, sarcomul Ewing sau rabdomiosarcomul tind să apară la copii și adolescenți, în timp ce multe sarcoame la adulți (cum ar fi liposarcomul sau leiomiosarcomul) apar la vârsta mijlocie sau mai târziu.

3. Cauzele și factorii de risc ai sarcomului

Cauzele sarcomului sunt adesea evazive, iar o persoană care dezvoltă un sarcom nu poate de obicei să indice un comportament sau o expunere specifică care a dus la apariția cancerului. Acestea fiind spuse, cercetătorii au identificat mai mulți factori care pot crește riscul de sarcom la unele persoane:

Predispoziții genetice: O proporție de sarcoame sunt legate de sindroame genetice moștenite. Se estimează că până la aproximativ 20% dintre pacienții cu sarcom pot avea o mutație genetică de predispoziție la cancer subiacentă.

Expunerea la radiații: Un factor de risc bine stabilit este expunerea anterioară la radiații ionizante cu doze mari în zona în care se dezvoltă un sarcom. Sarcoamele induse de radiații pot apărea la ani sau decenii după ce o persoană a primit radioterapie pentru un alt cancer sau o altă afecțiune.

De exemplu, o supraviețuitoare a cancerului de sân tratată cu radiații poate (foarte rar) să dezvolte un angiosarcom la sânul sau brațul tratat (în special dacă este prezent și limfede).

Carcinogeni chimici (toxine): Anumite expuneri chimice au fost legate de dezvoltarea sarcoamelor, deși astfel de cazuri sunt destul de rare. Expunerea pe termen lung la dioxine și erbicide, a fost sugerată în unele studii ca crescând riscul de sarcom al țesuturilor moi.

De asemenea, clorura de vinil, o substanță chimică utilizată în fabricarea materialelor plastice, este o cauză cunoscută a angiosarcomului hepatic (un sarcom rar al vaselor de sânge hepatice) la lucrătorii din fabrici. Mai mult, expunerea la arsenic a fost asociată și cu hemangiosarcoamele.

Iritație sau inflamație cronică a țesuturilor: Umflarea cronică sau iritația pe termen lung a țesuturilor poate predispune la malignități.

Infecții virale: Câteva virusuri au fost implicate în formarea sarcomului, în special la persoanele cu sistem imunitar slăbit. Herpesvirusul uman 8 (HHV-8), în combinație cu imunosupresia (cum ar fi în HIV/SIDA netratat), provoacă sarcomul Kaposi - o malignitate a celulelor vaselor de sânge care apare ca leziuni cutanate violacee sau tumori interne. În plus, infecția cu virusul Epstein-Barr (EBV) este asociată cu anumite tipuri rare de sarcom la pacienții imunocompromiși (de exemplu, tumorile musculare netede legate de EBV pot apărea la pacienții cu transplant de organe sau la pacienții cu HIV). În populația generală, virusurile nu sunt o cauză frecventă a sarcomului, dar în contextul imunosupresiei, acestea pot juca un rol.

Fumatul: Spre deosebire de multe tipuri de cancer comune, fumatul de tutun nu a fost clar stabilit ca o cauză directă a sarcomului. Cu toate acestea, unele cercetări indică faptul că fumatul ar putea crește ușor riscul de a dezvolta sarcom de țesuturi moi.

4. Diagnosticul sarcomului: imagistică, biopsie și teste moleculare

Diagnosticarea unui sarcom poate fi dificilă din cauza rarității și a prezentării variabile a acestor tumori. Adesea, un pacient va observa o nouă umflătură sau o durere persistentă la o extremitate sau în profunzimea abdomenului sau un test imagistic efectuat din alt motiv dezvăluie o masă neașteptată. Deoarece sarcoamele pot crește silențios, acestea sunt uneori avansate până când provoacă simptome. Diagnosticul prompt și precis este crucial, deoarece detectarea și tratamentul precoce pot îmbunătăți rezultatele.

Studii imagistice: Atunci când se suspectează un sarcom, imagistica este un prim pas critic pentru a evalua locația, dimensiunea și extinderea tumorii. Alegerea imagisticii poate depinde de locația tumorii. Pentru un sarcom de țesut moale suspectat, imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) este de obicei modalitatea preferată pentru evaluarea locală.

O constatare RMN caracteristică pentru tumorile maligne ale țesuturilor moi este o dimensiune mai mare (>5 cm), o structură internă eterogenă (adesea cu zone de necroză sau sângerare) și o localizare profundă (sub fascia)- în timp ce tumorile benigne tind să fie mai mici, uniforme și superficiale.

Pentru un sarcom osos suspectat, investigația începe adesea cu radiografii simple ale osului (care pot arăta distrugerea osoasă sau o reacție periostală anormală). Aceasta este de obicei urmată de un RMN al osului implicat pentru a evalua extinderea locală completă și orice componentă a țesuturilor moi.

Tomografia computerizată (CT) este utilă în anumite situații - de exemplu, CT este excelentă pentru vizualizarea detaliilor osoase (și poate fi utilizată pentru zone complexe precum pelvisul sau coloana vertebrală), iar CT-ul toracic este esențial pentru stadializare, deoarece plămânii sunt cel mai frecvent loc de metastaze ale sarcomului.

Alte instrumente imagistice, precum ecografia, pot ajuta la evaluarea inițială a unei mase superficiale de țesut moale, iar scanările PET (tomografia cu emisie de pozitroni) sau scintigrafia osoasă pot fi utilizate pentru a detecta boala metastatică sau pentru a evalua întregul corp pentru leziuni suplimentare.

Biopsie și Patologie: Deși imagistica poate sugera un sarcom, o biopsie este necesară pentru a confirma diagnosticul. Imagistica singură nu poate distinge de obicei un sarcom de tumorile benigne cu certitudine deplină.

O biopsie implică prelevarea unei probe din țesutul tumoral, pe care un patolog o va examina la microscop. Există câteva metode de biopsie, dar biopsia cu ac central este de obicei preferată pentru suspiciunea de sarcom. Într-o biopsie cu ac central, se folosește un ac mare (adesea cu ghidare imagistică) pentru a extrage probe cilindrice din tumoră. Aceasta este minim invazivă și de obicei suficientă pentru a pune diagnosticul.

Testarea moleculară poate identifica mutații care pot fi vizate cu medicamente specifice - un exemplu excelent este testarea tumorilor GIST pentru mutații în genele KIT sau PDGFRA, care prezice răspunsul la anumite terapii vizate. În ultimii ani, profilarea genomică cuprinzătoare (folosind panouri de secvențiere de generație următoare) este din ce în ce mai utilizată pentru sarcoamele de grad înalt sau neobișnuite, atât pentru a consolida diagnosticul, cât și pentru a căuta orice mutații vizate care ar putea ghida terapia.

5. Opțiuni de tratament pentru sarcom

Tratamentul pentru sarcom este individualizat, luând în considerare locația, dimensiunea, gradul, stadiul și subtipul specific al tumorii. Adesea, gestionarea sarcomului implică o combinație de chirurgie, radioterapie și chimioterapie, modalitățile mai noi, cum ar fi terapia țintită și imunoterapia, jucând un rol din ce în ce mai important în anumite cazuri. Deoarece sarcoamele sunt rare și complexe, se recomandă în general ca pacienții să fie tratați în centre specializate cu expertiză în gestionarea sarcomului.

Aici vom trece în revistă principalele abordări de tratament pentru sarcom:

a. Chirurgie

Chirurgia este piatra de temelie a tratamentului pentru majoritatea sarcoamelor localizate. Scopul intervenției chirurgicale este de a îndepărta complet tumora cu o marjă de țesut sănătos, pentru a se asigura că nu rămân celule canceroase microscopice. De fapt, o rezecție chirurgicală completă cu margini negative (adică fără cancer la marginile țesutului îndepărtat) oferă cea mai bună șansă de vindecare în sarcom.

Ori de câte ori este posibil, chirurgii efectuează o intervenție chirurgicală de conservare a membrelor, mai degrabă decât amputarea pentru sarcoamele de la nivelul brațelor sau picioarelor.

În majoritatea intervențiilor chirurgicale pentru sarcomul de țesut moale, tumora și o manșetă de țesut normal sunt îndepărtate în bloc; uneori, un întreg grup muscular sau compartiment poate fi îndepărtat dacă tumora s-a răspândit în interiorul acestuia.

Pentru sarcoamele osoase, chirurgii îndepărtează adesea secțiunea de os care conține tumora și reconstruiesc membrul cu grefe sau implanturi metalice. Obținerea unor margini clare este cel mai important factor pentru prevenirea recurenței locale a sarcomului.

b. Radioterapie

Radioterapia utilizează raze de înaltă energie (cum ar fi razele X sau fasciculele de particule) pentru a ucide celulele canceroase. În tratamentul sarcomului, radiațiile sunt frecvent utilizate ca terapie adjuvantă (pe lângă intervenția chirurgicală) pentru a ajuta la eliminarea celulelor canceroase microscopice pe care intervenția chirurgicală le-ar fi putut rata. Pentru multe sarcoame de țesuturi moi, în special cele de la brațe, picioare și trunchi, adăugarea radiațiilor în jurul momentului intervenției chirurgicale îmbunătățește semnificativ controlul local al bolii (adică reduce șansa ca sarcomul să reapară în același loc).

Radiațiile pot fi administrate fie înainte de intervenția chirurgicală (radiații neoadjuvante), fie după intervenția chirurgicală (radiații postoperatorii).

c. Chimioterapia

Chimioterapia se referă la medicamente care distrug celulele canceroase sau le opresc creșterea. Rolul său în tratamentul sarcomului variază foarte mult în funcție de subtip și stadiul bolii. Unele sarcoame sunt foarte chimiosensibile, în timp ce altele sunt mai rezistente.

În sarcoamele pediatrice, cum ar fi sarcomul Ewing și osteosarcomul, chimioterapia intensivă cu agenți multipli este o parte standard, salvatoare de vieți, a tratamentului - aceste tumori răspund bine la anumite medicamente chimioterapeutice, iar chimioterapia este cunoscută pentru îmbunătățirea supraviețuirii prin eradicarea metastazelor microscopice.

d. Terapie țintită

Spre deosebire de chimioterapia standard, medicamentele pentru terapie țintită sunt concepute pentru a ataca caracteristici moleculare specifice ale celulelor canceroase - de exemplu, o anumită proteină mutată sau o dependență din biologia tumorii.

Medicamentele țintite au adesea profiluri diferite de efecte secundare în comparație cu chimioterapia (de exemplu, mai puțină greață/cădere a părului, dar mai multe probleme precum hipertensiunea arterială sau modificări ale enzimelor hepatice, în funcție de medicament). Studiile clinice în curs investighează multe ținte noi în sarcoame, cu scopul de a îmbunătăți precizia tratamentului. Succesul imatinibului în inhibitorii GIST și TRK în sarcoamele cu fuziune pozitivă oferă o dovadă a conceptului că înțelegerea „amprentei” moleculare a unui sarcom poate debloca tratamente eficiente.

e. Imunoterapia

Imunoterapia a revoluționat tratamentul mai multor tipuri de cancer prin valorificarea propriului sistem imunitar al pacientului pentru a combate celulele tumorale. În sarcoame, imunoterapia - în special inhibitorii punctelor de control imunitar (medicamente precum pembrolizumab, nivolumab sau atezolizumab care deblochează celulele T ale sistemului imunitar) - a fost studiată cu mare interes, dar rezultatele de până acum au fost mixte.

Spre deosebire de melanom sau cancer pulmonar, majoritatea sarcoamelor s-au dovedit a fi oarecum mai puțin receptive la imunoterapia punctelor de control atunci când sunt utilizate singure.

Nu uitați că un diagnostic corect poate fi pus doar de către un medic specialist, în urma unui consult și a investigațiilor adecvate. Puteți face chiar acum o programare, prin platforma DOC-Time, aici. Iar dacă nu sunteți siguri la ce specialist ar fi indicat să mergeți, vă recomandăm să începeți cu un consult de medicină internă, pentru care puteți face, de asemenea, programări prin DOC-Time.

Sursă foto: Shutterstock
Bibliografie:
Studiul „Improving Immunotherapy Efficacy in Soft-Tissue Sarcomas: A Biomarker Driven and Histotype Tailored Review”, Front. Immunol., 03 December 2021, Sec. Cancer Immunity and Immunotherapy
autori: Matthieu Roulleaux Dugage et al.
https://www.frontiersin.org/journals/immunology/articles/10.3389/fimmu.2021.775761/full
Studiul „CT and MRI radiomics of bone and soft-tissue sarcomas: a systematic review of reproducibility and validation strategies”, Insights into Imaging volume 12, 2021, autori: Salvatore Gitto, Renato Cuocolo, Domenico Albano, Francesco Morelli, Lorenzo Carlo Pescatori, Carmelo Messina, Massimo Imbriaco & Luca Maria Sconfienza
https://insightsimaging.springeropen.com/articles/10.1186/s13244-021-01008-3
Studiul „Risk Factors for Occurrence and Relapse of Soft Tissue Sarcoma”, Cancers (Basel). 2022 Mar 1, , autori: Pia Weskamp, Dominic Ufton, Marius Drysch, Johannes Maximilian Wagner, Mehran Dadras, Marcus Lehnhardt, Björn Behr, Christoph Wallner
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8909240/
Studiul „New strategies in soft tissue sarcoma treatment”, Journal of Hematology & Oncology volume 17, Article number: 76 (2024), autori: Mariella Spalato-Ceruso, Nathan El Ghazzi & Antoine Italiano
https://jhoonline.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13045-024-01580-3
FDA grants approval to atezolizumab for alveolar soft part sarcoma
https://www.fda.gov/drugs/resources-information-approved-drugs/fda-grants-approval-atezolizumab-alveolar-soft-part-sarcoma