Durerea - simptom frecvent asociat cancerului

Durerea este un simptom comun la pacienții cu cancer și poate fi mai devastatoare decât cancerul însuși. Durerea afectează peste 30% dintre pacienți la momentul diagnosticului, 60% dintre pacienții care primesc terapie oncologică și mai mult de 75% dintre pacienții cu cancer avansat. Durerea nociceptivă secundară inflamației sau afectării diferitelor țesuturi de către tumoră este mult mai frecventă comparativ cu durerea neuropată secundară afectării filetelor nervoase prin infiltrare tumorală, atrag atenția specialiștii.

Datorită creșterii supraviețuirii secundare noilor achiziții în terapia cancerului, mulți dintre pacienții oncologici experimentează simptomatologie algică cronică. Între 20 și 40 % dintre supraviețuitorii de cancer prezintă simptomatologie dureroasă între 6 luni și 5 ani de la momentul diagnosticului și până la 35% dintre pacienții care supraviețuiesc peste 5 ani.

Recomandările Experților DOC

În funcție de locația sa anatomică, cancerul poate afecta orice țesut corporal, inclusiv viscerele, oasele, țesuturile moi și nervoase. Nu este neobișnuit ca pacienții oncologici, mai ales atunci când durerea este legată de cancerul metastatic, durerea să se manifeste în tot corpul.

Tipuri de durere oncologică

Taxonomia durerii este în continuă dezvoltare, iar principalele criterii de clasificare sunt reprezentate de durata acesteia, localizare și mecanismul fiziopatologic.

Din punctul de vedere al duratei durerea se clasifică în acută, cronică.

Din punctul de vedere al mecanismului fiziopatologic se separă durerea nociceptivă (secundare afectării tisulare sau inflamației) de durerea neuropată (secundară traumatizării sau infiltrării filetelor nervoase).

Durerea nociceptivă este tipul de durere care rezultă dintr-o stimulare a nociceptorilor din cauza unei leziuni reale sau amenințate a țesuturilor non-neurale și poate fi clasificată în continuare în somatică și viscerală, în funcție de nivelul structurilor afectate.

Fiecare durere cauzată de o leziune sau afectare a sistemului nervos somatosenzorial este considerată a fi neuropată. Mai mult, durerea canceroasă poate fi adesea de patofiziologie mixtă, incluzând atât o componentă nociceptivă, cât și o componentă neuropatică. De exemplu, o afecțiune de durere nociceptivă poate, în timp, să provoace leziuni secundare în sistemul nervos somatosenzorial conducând la durerea în acest caz, de asemenea, parțial de natură neuropatică.

Durerea neuropatică este prezentă la aproximativ 19% dintre pacienții cu dureri canceroase. Caracteristicile clinice ale durerii neuropatice sunt diferite de cele întâlnite la pacienții cu durere nociceptivă și se caracterizează prin prezența unor modificări senzoriale atât în ceea ce privește simptomele și semnele de hipersensibilitate (pozitive), cât și hiposensibilitate (negative).

Durerea canceroasă poate să fie continuă, cunoscută și sub denumirea de durere de fond, fie intermitentă. La persoanele cu cancer, o creștere tranzitorie a intensității durerii într-o durere cronică, altfel stabilă, gestionată cu medicamente opioide este obișnuită și a fost definită ca durere „breakthrough”.

Se estimează că mai mult de unul din doi pacienți cu dureri de cancer se vor confrunta și cu durere „breakthrough” ¹. În cazul anumitor pacienți, aceștia acuză dureri intense în timpul unei anumite activități, cum ar fi mersul pe jos sau atunci când se îmbracă. În cazul altor pacienți, durerea aceasta debutează brusc, fără un motiv clar.

Citeste si Stresul psihologic si cancerul

Din punctul de vedere al localizării, durerea este somatică sau viscerală.

Variabilitățile legate de tipul durerii, etiologia, localizarea acesteia, împreună cu impactul psihologic asupra pacientului complică semnificativ managementul durerii asociate cancerului. În ceea ce privește etiologia durerii asociate cancerului, aceasta este adesea multifactorială. Durerea poate fi atribuită tumorii, tratamentelor antineoplazice sau afecțiunilor asociate, preexistente, non-oncologice.

Durerea consecutivă tumorii însăși are o prevalență de 75-80% și este consecința creșterii, a invaziei tumorale, dar și a procesului de metastazare. Durerea secundară tratamentelor antineoplazice se întâlnește la 15-20% dintre cazuri și poate fi secundară intervențiilor cu scop diagnostic (biopsie), dar și intervențiilor cu scop terapeutic (intervenție chirurgicală, radioterapie, chimioterapie).

Aproximativ 5-10 % dintre dureri sunt secundare altor complicații ale cancerului cum ar fi limfedemul, constipația, spasmele musculare, infecțiile asociate sau anxietății. Durerea secundară afecțiunilor preexistente poate fi, de exemplu, durere reumatică, durere tip neuropat secundară unui diabet preexistent etc.

Durerea poate fi controlată înainte, în timpul și după anumite teste și proceduri

Unele teste și proceduri la care sunt supuși pacienții de cancer sunt dureroase. Pentru ameliorarea durerilor se pot administra anumite medicamente. Pacienții pot avea diferite tipuri de durere în urma administrării anumitor tratamente, printre care:

Durerea postoperatorie.
Spasme și mâncărimi cauzate de chimioterapia intravenoasă.
Mucozită cauzată de chimioterapie sau terapia-țintită.
Ostealgie (dureri osoase) cauzate de filgrastim sau pegfilgrastim, care sunt factori de stimulare a coloniilor de granulocite care ajută organismul să producă mai multe globule albe.
Neuropatie periferică cauzată de chimioterapie sau terapia-țintită.
Dureri la nivelul articulațiilor și mușchilor cauzate de terapia cu paclitaxel sau inhibitori de aromatază.
Osteonecroza maxilarului cauzată de bifosfonați administrați pentru cancerul care s-a extins la os.
Necroza avasculară cauzată de utilizarea pe termen lung a corticosteroizilor.

Sindroame dureroase cauzate de radioterapie, inclusiv:

Durerea din brahiterapie.
Durere cauzată de menținerea corpului în aceeași poziție în timpul tratamentului.
Mucozită (inflamația membranelor mucoase în zonele care au fost tratate cu radiații).
Dermatită.
Erupții.

Bariere în tratamentul durerii din cancer

Diagnosticul precoce și perfecționarea terapiilor oncologice au îmbunătățit supraviețuirea pacienților. Aceasta se însoțește însă de o creștere a suferinței pacienților dacă durerea nu este controlată adecvat.

Până la 50 % dintre pacienții cu cancer prezintă durere severă la un anumit moment al evoluției bolii cu toate achizițiile în terapia durerii. Controlul inadecvat al durerii se întâlnește preponderent în rândul copiilor, femeilor, vârstnicilor, dar și anumitor minorități etnice.

O serie de factori contribuie la controlul insuficient al durerii, cel mai important fiind aprecierea inadecvată a intensității, dar și a tipului de durere. O serie de factori țin, pe de o parte, de personalul medical, prin lacune în pregătire, teama legată de legislație, preconcepții legate de opioide, iar, pe de altă parte, de pacienți și de aparținătorii acestora prin teama de adicție la opioide și efectele secundare ale acestora, cutume socio-culturale, noncomplianță, dificultăți în a descrie durerea, dar și de sistemul de sănătate: reguli restrictive de prescriere a opioidelor, opțiuni terapeutice reduse etc.

Fără îndoială, un tratament antalgic cât mai adecvat pleacă de la o caracterizare cât mai bună a durerii, de la o educație medicală adecvată atât a personalului medical, cât și a pacienților și aparținătorilor acestuia, o înțelegere cât mai bună a farmacologiei analgezicelor, dar și într-o creștere a calității serviciilor de sănătate.

Evaluarea durerii reprezintă cheia unui control adecvat al acesteia. Elementul principal este dat de descrierea de către pacient a durerii (tip, intensitate, factori favorizanți, agravanți, amelioratori, etc). Evaluarea durerii este dificilă din cauza subiectivității, componentelor multifactoriale ale durerii (inclusiv statusul cognitiv al pacientului). O evaluare adecvată înseamnă un istoric coerent al durerii, examen clinic complet, evaluarea diagnosticului de extensie al bolii, dar și evaluarea comorbidităților. Alegerea terapiei antalgice va ține cont de etiologia durerii, speranță de viață, terapiile disponibile.

Un management eficient al durerii necesită o abordare multidisciplinară și multimodală.

Organizația Mondială a Sănătății a implementat un sistem în trepte al terapiei durerii. Acest sistem trebuie să respecte câteva principii esențiale și anume:
- preferință pentru administrarea orală a analgezicelor (ori de câte ori este posibil);
- tratamentul trebuie să fie „după ceas" și nu „la nevoie";
- alegerea analgezicului se face în funcție de intensitatea durerii;
- titrarea dozei analgetice se bazează pe răspunsul individual la tratament;
- reevaluare regulată a durerii pe parcursul terapiei;

În tratamentul durerii există două mari clase de produși farmacologici:
1- nonopioizii
2- opioizii

Nonopioidele reprezintă baza terapiei durerii ușoare și moderate. Se folosesc în treapta întâi a terapiei durerii și au o doză maximă admisă. Opioidele acoperă treptele 2 și 3 ale terapiei durerii severe din cancer. Din păcate, în utilizarea cronică apare toleranța sau reducerea eficacității analgetice motiv pentru care se recomandă creșterea dozei, schimbarea opioidului sau rotația acestora. Medicația opioidă are diferite căi de administrare: orală, intravenoasă, rectală, intranazală, epidurală, intratecală, subcutanată, topică, transdermică etc.

Provocări în tratamentul durerii

Principalele provocări sunt reprezentate de instalarea durerii refractare, de noncomplianța pacienților și de ineficiența sedării pacienților terminali. Sindroamele algice, adesea refractare la strategiile antialgice standard, includ durerea osoasă, durerea neuropată și durerea tip „breakthrough".

Durerea osoasă dată de invazia tumorală a osului sau de metastazele osoase, poate fi rezistentă la tratamentele antalgice uzuale. Nu de puține ori, în arsenalul terapeutic, se recurge la bisfosfonați, radioterapie paleativă sau ablație prin radiofrecvență.

Durerea neuropată poate fi refractară la opioide și necesită analgezice adjuvante (ex: antidepresive, anticonvulsivante). Se datorează infiltrării filetelor nervoase de către tumoră, afectării nervilor periferici fie de către chimioterapie, fie de diferitele intervenții chirurgicale, fie de radioterapie.

Durerea de tip „breakthrough” - mai mult de 50 % dintre pacienții cu cancer prezintă, în ciuda unei dureri de fond controlate, episoade de durere acută, severă. Acest tip de durere necesită opioide cu acțiune rapidă.

Nu uitați că un diagnostic corect poate fi pus doar de către un medic specialist, în urma unui consult și a investigațiilor adecvate. Puteți face chiar acum o programare, prin platforma DOC-Time, aici. Iar dacă nu sunteți siguri la ce specialist ar fi indicat să mergeți, vă recomandăm să începeți cu un consult de medicină internă, pentru care puteți face, de asemenea, programări prin DOC-Time.

Sursă foto: Shutterstock
Bibliografie:
1 Studiul „Cancer Pain Assessment and Classification”, Cancers (Basel). 2019 Apr., Augusto Caraceni, Morena Shkodra
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6521068/
Cancer Research UK - Causes and types of cancer pain
https://www.cancerresearchuk.org/about-cancer/coping/physically/cancer-and-pain-control/causes-and-types
National Cancer Institute - Cancer Pain
https://www.cancer.gov/about-cancer/treatment/side-effects/pain/pain-pdq

Te-ar mai putea interesa și...

TE-AR MAI PUTEA INTERESA ȘI...