Trombocitopenia: cauze, simptome, tratament

Trombocitopenia este o afecțiune în care numărul de trombocite este prea scăzut și care poate apărea ca urmare a unei tulburări a măduvei osoase sau a unei probleme a sistemului imunitar.

Ce este trombocitopenia?

Trombocitopenia este o afecțiune în care sângele are un număr mai mic decât cel normal de fragmente de celule sangvine numite trombocite sau plachete sangvine. Acestea sunt produse în măduva osoasă împreună cu alte tipuri de celule sangvine; se deplasează prin vasele de sânge și se lipesc împreună (formând cheag) pentru a opri orice sângerare care poate avea loc dacă un vas de sânge este deteriorat.

Din ce cauze apare trombocitopenia și care sunt factorii de risc?

Numărul normal de trombocite la adulți variază între 150.000 și 450.000 de trombocite pe microlitru de sânge. Un număr mai mic de 150.000 înseamnă că persoana suferă de trombocitopenie.

Cauze trombocitopenie

Multe cauze pot duce la trombocitopenie. Afecțiunea poate fi moștenită de la părinți sau dobândită. Uneori, cauza trombocitopeniei nu este cunoscută, dar, în general, un număr scăzut de trombocite apare deoarece:

Măduva osoasă nu produce suficiente trombocite. Măduva osoasă este țesutul asemănător unui burete din interiorul oaselor. Conține celule stem care se dezvoltă în celule roșii, celule albe și trombocite. Când celulele stem sunt deteriorate, acestea nu cresc în celule sangvine sănătoase. Celulele stem pot fi deteriorate din cauze precum: cancerul, anemia aplastică, chimicale toxice, medicamente diuretice, alcool, virusuri, boli genetice.
Măduva osoasă produce suficiente trombocite, dar corpul le neutralizează. Organismul își poate distruge propriile trombocite din cauza bolilor autoimune, a anumitor medicamente, a infecțiilor, a intervențiilor chirurgicale sau a sarcinii.
Splina reține prea multe trombocite. De obicei, o treime dintre trombocitele din corp sunt ținute în splină. Dacă splina este mărită, va reține prea multe trombocite, ceea ce înseamnă că în sânge nu vor circula suficiente. Splina mărită poate fi cauzată de boli hepatice severe, cum ar fi ciroza, de cancer sau de o afecțiune a măduvei osoase, cum ar fi mielofibroza.

O combinație a factorilor de mai sus poate provoca, de asemenea, un număr scăzut de trombocite.

Factori de risc trombocitopenie

Anumite tipuri de cancer, anemie aplastică sau boli autoimune
Expunerea la anumite substanțe chimice toxice
O reacție la anumite medicamente
Anumite virusuri
Anumite afecțiuni genetice

Persoanele cu cel mai mare risc includ, de asemenea, consumatorii de alcool și femeile însărcinate.

Ce simptome apar în trombocitopenie?

Principalele semne și simptome ale trombocitopeniei sunt reprezentate de sângerările ușoare până la grave. Sângerarea poate apărea în interiorul corpului (sângerări interne) sau sub piele ori la suprafața pielii (sângerări externe). Simptomele pot apărea brusc sau în timp, iar trombocitopenia ușoară de multe ori nu provoacă simptome.

Trombocitopenia severă poate provoca sângerări în aproape orice parte a corpului, care pot duce la o urgență medicală și trebuie tratate imediat.

Sângerarea externă este de obicei primul semn al unui număr scăzut de trombocite. Sângerarea externă poate provoca purpură (vânătăi de culoare violet, maro și roșu, care apar des, cu ușurință) sau peteșii (mici puncte roșii sau violete pe piele). Alte semne de sângerare externă sunt:

Sângerările prelungite, inclusiv cauzate de tăieturi minore
Sângerări nazale sau sângerări la spălarea dinților
Sângerări vaginale anormale (în special un flux menstrual abundent).

Purpura trombocitopenică imună (ITP)

este o afecțiune a sângelui caracterizată printr-o scădere a numărului de trombocite din sânge. O scădere a trombocitelor poate provoca vânătăi ușoare, sângerare a gingiilor și sângerare internă.
Trombocitopenia imună apare de obicei atunci când sistemul tău imunitar atacă și distruge din greșeală trombocitele, care sunt fragmente de celule care ajută la coagularea sângelui. La adulți, aceasta poate fi declanșată de infecția cu HIV, hepatită, H. pylori - bacteria care provoacă ulcerul gastric, infcetia cu virsusul SARS Cov2. In rare cazuri, reactia poate fi declansata de vaccinarea impotriva gripei, virusului varicelei zoster sau a bolii COVID.

Si unele medicamente pot determina instalarea trombocitopeniei imune. Heparina, un anticoagulant, este cea mai frecventă cauză a trombocitopeniei imune induse de medicamente.
Alte medicamente care provoacă trombocitopenie indusă de medicamente includ:

Furosemid.
Aurul, folosit pentru a trata artrita.
Medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS)
Penicilină.
Chinidină.
Ranitidină.
Sulfonamide

În absența unui biomarker sau a unui test standard de aur, un diagnostic mai precis al ITP ar trebui să se bazeze atât pe indicatorii clinici, cât și pe cei de laborator. Acestea ar include:

(1) un număr de trombocite <100 × 109 / L, cu excluderea altor cauze de trombocitopenie;

(2) un nadir scăzut al numărului de trombocite (<20 × 109 / L);

(3) un răspuns al numărului de trombocite la terapie (corticosteroizi, IgIV sau tratamentul cauzei secundare subiacente)

(4) un test pozitiv de anticorpi anti-trombocitari liberi sau legati

Testul detectează anticorpii anti-HLA clasa I ca şi anticorpii specifici anti-trombocitari faţă de complexele GP IIb/IIIa (HPA-1a,1b,3a,3b,4a), GP Ib/IX (HPA-2a,2b), GP Ia/IIa (HPA-5a,5b) şi GP IV⁴si anticorpi legati anti-trombocitari (anti-GP IIb/IIIa GP Ib/IX, GPIa/IIa)

Investigațiile suplimentare pot ajuta la excluderea altor cauze secundare și la evaluarea riscurilor de comorbidități precum tromboza.

Cum se tratează trombocitopenia?

Trombocitopenia se diagnostichează pe baza istoricului medical al unei persoane, a unui examen fizic și a rezultatelor testelor de sânge. Scopul principal al tratamentului este de a preveni decesul și dizabilitățile cauzate de sângerări.

Este posibil ca persoanele cu trombocitopenie ușoară să nu aibă nevoie de tratament. Pentru restul persoanelor cu această afecțiune tratamentul depinde de cauza trombocitopeniei și de cât de severă este. Trombocitopenia se atenuează adesea atunci când este tratată cauza sa de bază. Persoanele care moștenesc afecțiunea de obicei nu au nevoie de tratament.

Dacă o reacție la un medicament determină un număr scăzut de trombocite, medicul dumneavoastră poate prescrie un alt medicament. Majoritatea oamenilor se recuperează după ce medicamentul inițial a fost oprit. Pentru trombocitopenia indusă de heparină, oprirea tratamentului cu heparinei nu este suficientă; în multe cazuri, persoana va avea nevoie de un alt medicament pentru a preveni coagularea sângelui.

Dacă sistemul imunitar cauzează un număr scăzut de trombocite, medicul poate prescrie medicamente pentru a suprima sistemul imunitar.

Când trombocitopenia este severă, opțiunile de tratament sunt reprezentate de medicamente, transfuzii de sânge sau trombocite ori, în ultimă instanță, de splenectomie.

Medicamente

Medicul poate prescrie corticosteroizi, deoarece aceștia pot încetini distrugerea trombocitelor. Aceste medicamente, cum ar fi prednisonul, pot fi administrate intravenos sau pe cale orală. De asemenea, se mai pot prescrie imunoglobuline sau medicamente precum rituximab pentru a bloca sistemul imunitar.

Aceste medicamente se administrează intravenos. Alte medicamente care pot fi recomandate sunt eltrombopag (tablete) sau romiplostim (injecție sub piele), pentru a ajuta corpul să producă mai multe trombocite.

Transfuzii de sânge sau de trombocite

Transfuziile de sânge sau trombocite sunt utilizate pentru a trata persoanele care au sângerări active sau care prezintă un risc ridicat de sângerare. În timpul acestei proceduri, un ac este utilizat pentru a introduce o linie intravenoasă într-unul dintre vasele de sânge. Prin această linie se livrează sânge sau trombocite sănătoase.

Splenectomie

O splenectomie este o intervenție chirurgicală prin care splina este îndepărtată. Acest tip de operație poate fi utilizat dacă tratamentul cu medicamente nu funcționează. Această intervenție chirurgicală este utilizată în principal pentru adulții care au trombocitopenie imună (purpură trombocitopenică idiopatică).

Ce poți face la domiciliu dacă ai trombocitopenie?

Iată ce măsuri poți lua la tine acasă dacă te confrunți cu această afecțiune:

Evită activitățile care ar putea provoca răniri. Dacă ai nelămuriri, întreabă medicul ce activități sunt sigure pentru tine. Dacă practici, de exemplu, sporturi de contact, cum ar fi boxul, artele marțiale și fotbalul, ai un risc ridicat de accidentare și sângerare.
Evită complet alcoolul sau bea cu moderație. Alcoolul încetinește producția de trombocite în corp, așa că dacă ai trombocitopenie e bine să ceri sfatul medicului legat de aportul de alcool.
Ai grijă la medicamentele eliberate fără rețetă. Medicamentele pentru durere fără prescripție medicală, cum ar fi aspirina și ibuprofenul, pot împiedica funcționarea corectă a trombocitelor.

Trombocitopenia in context COVID

Un studiu asupra pacienților cu sindromul trombocitopeniei imune ( ITP) vaccinați împotriva COVID-19 sugerează că riscul de agravare a trombocitopeniei imune este scăzut, apare imediat după vaccinare și este gestionabil.
În cazuri rare, trombocitopenia imună poate fi declanșată de infecția cu SARS Cov2 sau vaccinarea COVID-19. Cu toate acestea, există puține informații despre modul în care vaccinarea COVID-19 afectează pacienții deja tratați pentru trombocitopenia imună .
„Consiliez pacienții cu trombocitopenia imună în același mod pentru vaccinul antigripal cat și pentru vaccinul COVID-19: mai bine să vă vaccinați decât să faceți boala.” afirma David J. Kuter, MD, DPhil, coordonator al Diviziei de Hematologie a Spitalului General Massachusetts din Boston. Preocupările cu privire la agravarea trombocitopeniei imună după vaccinarea COVID-19 „trebuie puse în context cu informațiile pe care nu le avem cu privire la alte vaccinuri”, adaugă el. „Avem nevoie de mai multe informații despre cât de des vaccinurile în general provoacă agravarea ITP.”

Sunt monitorizate fluctuațiile numărului de trombocite

Motivați de pacienții cu trombocitopenia imună care și-au exprimat îngrijorarea cu privire la vaccinarea împotriva COVID-19, dr. Kuter și colegii săi de la Centrul de trombocitopenia imună al Mass General au conceput un studiu prospectiv care a inclus pacienți cu trombocitopenia imună preexistenta, care au fost programați pentru o vizită regulată de urmărire la centru. În perioada 12 ianuarie – 1 mai 2021, au fost înrolați și urmăriți 52 de pacienți consecutivi cu trombocitopenia imună și vaccinare pentru COVID-19.

Pacienților li s-a făcut numărătoarea trombocitelor cu 1 până la 7 zile înainte și cu 3 până la 14 zile după vaccinare pentru a evalua agravarea trombocitopenia imună și au fost rugați să raporteze orice semne clinice de sângerare după vaccin. Studiul a exclus pacienții cu infecții concomitente sau cei care au dezvoltat trombocitopenia imună imediat după vaccinare.

Dr. Kuter a explicat că fluctuațiile numărului de trombocite sunt o caracteristică normală atrombocitopeniei imună ; pentru a identifica fluctuațiile relevante clinic legate de vaccinare, studiul a definit o exacerbare a trombocitopenia imună ca o reducere ≥66% a numărului de trombocite înainte de vaccinare față de după vaccinare, cu noi simptome de sângerare.

Cercetătorii au colectat, de asemenea, date despre exacerbările trombocitopeniei după vaccinările anterioare, tipul de terapie de salvare și timpul până la recuperare și medicamentele curente utilizate pentru gestionarea trombocitopeniei imune Vârsta medie a pacienților a fost de 65,5 ani, iar 37 din 52 (71%) au fost femei. Durata medie a trombocitopeniei imună a fost de 12 ani, variind de la 1 an la 49 de ani. Optsprezece pacienți (35%) erau în remisie și nu mai primeau tratament; 16 erau în tratament activ. Toți au fost vaccinați pentru COVID-19 cu vaccinul Pfizer (n = 24), Moderna (n = 24) sau Johnson & Johnson (n = 4).

Majoritatea pacienților cu trombocitopenia imună au avut un status bun după vaccinare

Rezultatele au fost următoarele: 38 de pacienți nu au prezentat simptome și nicio modificare semnificativă a trombocitelor în decurs de 14 zile după vaccinare; în total, din totalul de 52 de pacienți, aproximativ jumătate au avut scăderi ale trombocitelor care nu se distingeau de fluctuațiile lor normale. Alți 8 pacienți nu au prezentat nicio agravare a simptomelor, dar nu au avut un număr de trombocite în cele 14 zile necesare după vaccinare.

Doar 6 pacienți (12%) au avut o exacerbare semnificativă însoțită de simptome de agravare a sângerării si nu au apărut tromboze. Acești 6 pacienți au prezentat scăderi severe ale numărului de trombocite de aproximativ 96% în câteva zile de la vaccinare. Fiecare dintre acești pacienți a fost tratat cu prednison intravenos, cu sau fără imunoglobulină , la care 5 din 6 au răspuns cu recuperarea trombocitelor la o medie de 3 zile (interval de la 1 la 33 de zile). Al șaselea pacient a necesitat rituximab și un agonist al receptorului de trombopoietină (TPO). De remarcat, 4 din cei 6 pacienți erau în remisie de > 1 an, inclusiv 3 nu mai erau în tratament. Ceilalți 2 au primit tratament activ când au fost vaccinați. Agravarea trombocitopenia imună a avut loc cu toate cele 3 vaccinuri, iar simptomele au apărut după prima doză.

„Mai bine să te vaccinezi”

Dr. Kuter a remarcat că acest studiu i-a schimbat abordarea de a discuta riscul asociat cu vaccinarea COVID-19. Acum „avertizează pacienții că se poate întâmpla, cu un risc de aproximativ 10%. O vom căuta și, dacă se întâmplă, poate fi tratată. Consiliez pacienții cu trombocitopenia imună în același mod pentru vaccinul antigripal ca și pentru vaccinul COVID-19: mai bine să vă vaccinați decât să vă îmbolnăviți.”

Pe măsură ce mai mulți oameni sunt vaccinați, iar riscul COVID-19 scade în consecință, dr. Kuter spune că recomandarea sa se poate schimba. „În 9 luni, s-ar putea ca riscul de a face COVID să fie atât de scăzut încât riscul de vaccin va creste proportional, dar nu suntem încă acolo.”

In acest context, pacinetii cu trombocitopenie imună trebuie sa se sfatuiasca cu medicul hematolog inainte de a efectua vaccinul, sa efectueze analize de monitorizare a trombocitelor inainte si post vaccinare, si sa tina legatura cu acesta, monitorizand si raportand orice semn clinic nou aparut.

Sursă foto: Shutterstock
Bibliografie:
Mayo Clinic - Thrombocytopenia (low platelet count)
https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/thrombocytopenia/symptoms-causes/syc-20378293
NIH - Thrombocytopenia
https://www.nhlbi.nih.gov/health-topics/thrombocytopenia

How do we diagnose immune thrombocytopenia in 2018? John G. Kelton,^1,² John R. Vrbensky,³ and Donald M. Arnold^1,^4,⁵